Психосоматические расстройства

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Хронический болевой синдром при РА способствует не только ухудшению физического компонента качества жизни больных, но также формированию у них психоэмоциональных расстройств, которые проявляются такими клиническими симптомами, как тревога, депрессия, раздражительность, апатия, немотивированная усталость, повышенная возбудимость, нарушения сна. Достаточно часто эти клинические признаки способствуют усилению артралгий, усугублению признаков психосоциальной дезадаптации и уменьшают эффективность терапии основного заболевания. Хорошо известна проблема частой коморбидности РА и депрессии, к механизмам развития которой относятся провоцирующая роль хронического психосоциального стресса и нарушения нейроэндокринной регуляции иммунного ответа, приводящие к гиперпродукции провоспалительных цитокинов, определяющих выраженность депрессии. Обсуждается влияние депрессии на приверженность пациентов к лечению и эффективность проводимой терапии РА.

Психосоматические расстройства при РА проявляются упорной головной болью (иногда мигренью), астенией, нарушениями сна, прогрессирующим снижением памяти, эмоциональной неустойчивостью. В случаях ювенильного РА отмечаются неадекватное поведение больных детей, фобии, психоз, истерия, анорексия. Наибольшие изменения психологического Миннесотского анкетного теста многостороннего исследования личности (MMPI) наблюдаются по шкалам «ипохондрия» (75%), «депрессия» (55%), «истерия» (45%), «психастения» (40%). Психометрическое исследование с помощью шкалы Векслера свидетельствует об интеллектуально-мнестических нарушениях у многих больных РА.

Клинически очерченные депрессивные состояния встречаются у 10-30% больных соматическими заболеваниями, что значительно превышает показатель распространенности депрессий в популяции. В теоретическом плане взаимодействие депрессии и соматических расстройств возможно в трех основных аспектах: 1) депрессия проявляется в виде соматических расстройств (маскированные, соматизированные депрессии); 2) депрессия является следствием РА; 3) депрессия и РА сосуществуют. Имеется определенная взаимосвязь психологических факторов и параметров боли, характер которой ассоциируется с повышенным уровнем психологического дистресса. Выраженность болевых ощущений при РА не всегда может соответствовать степени тяжести изменений со стороны опорно-двигательного аппарата, но коррелирует с личностными особенностями пациента.

Существует взаимосвязь РА и фибромиалгии, которая характеризуется генерализованной болью и усталостью скелетной мускулатуры в ответ на пальпацию характерных точек. Оба патологических процесса сопровождаются различными вегетативными, невротическими и нейропсихическими расстройствами, такими как нарушения сна, гиперкинетический синдром, кардиалгии, сердцебиения и перебои сердечной деятельности, лабильное повышение и снижение артериального давления, синкопальные приступы, онемение пальцев, синдром раздраженной толстой кишки, диспептические и дизурические расстройства, мигрень, нарушения менструального цикла.

Наиболее часто при РА встречаются депрессии с расстройствами функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, квалифицируемые как «вегетососудистая» или «нейроциркуляторная дистония». Больные предъявляют жалобы на головные боли, головокружения, слабость, потливость, жжение в области сердца, приливы жара и похолодание конечностей, нехватку воздуха. Такие состояния периодически прерываются раптусами (внезапными приступами) с функциональными изменениями сердечно-сосудистой и дыхательной систем (аритмией, лабильностью частоты пульса и артериального давления). Реже встречаются боли в животе и диспептические расстройства (сухость во рту, тошнота, метеоризм, запоры или поносы). При функциональных двигательных расстройствах на первый план выступают различные парестезии и неравномерное распределение мышечного тонуса. В рамках ларвированной депрессии отмечаются бессоница, никтурия, желудочно-кишечные спазмы. Агрипнический синдром характеризуется периодическими беспричинными пробуждениями во второй половине ночи, неприятными сновидениями, приступами гипергидроза, отсутствием удовлетворения сном по утрам.

Соматический («сенсорный») артралгический синдром у больных РА усугубляется психической («эмоциональной») составляющей боли. Тревожные расстройства вызывают снижение порога болевой чувствительности, что отражает ослабление центрального нисходящего тонического ингибирования. Группа тревожных расстройств включает панические, генерализованные тревожные и смешанные тревожно-депрессивные расстройства. У 1% от числа больных РА констатируются психические расстройства (бред, галлюцинации), у ¾ невротические (у 40% раздражительность, у 60% бессоница), у 30% эмоциональные (соотношение «депрессия/эйфория» составляет 10:1), у 25% познавательные (нарушения памяти), у 10% - психосоматические (психогенные гиперестезия, головная боль и тимопатические головокружения). Наблюдаются аффективная неустойчивость, тревожность, мнительность, повышенная впечатлительность и возбудимость в сочетании с замкнутостью, настороженностью и подозрительностью, появляются эгоцентризм и потребительское поведение при невозможности реализовать свои претензии, агрессивность и стремление к соперничеству.

Психогенная гиперестезия способна преображать все симптомы РА. Чрезвычайная интенсивность субъекивного чувства в ответ на минимальные раздражители или нормальные интерорецептивные ощущения, а также устойчивость их в клинической картине делают больных «болевыми гиперпатами». Одним из проявлений общей гиперестезии чувствительности становится диффузная или локальная кожная гиперестезия, которая сочетается со спонтанными болезненными ощущениями в коже, достигающими степени острых миалгий. При РА редко наблюдается снижение тактильной чувствительности, тем более появления зон анестезии. Кожная гипестезия вызывает жалобы на похолодание тыльных поверхностей кистей и стоп.

Объектом ипохондрической фиксации является шум в голове, делающий более явственным характерный для сенестезической головной боли лабиринтный компонент. Провоцирующее значение имеют любые дополнительные инструментальные исследования, определяющие объект ипохондрической фиксации пациентов. Отмечаются преходящая слуховая гиперестезия с картиной раздражительной слабости или депрессивное состояние с жалобами на «ухудшение слуха», а также аффективные расстройства со «снижением зрения и повышенной утомляемостью глаз при чтении».

Постоянная и часто усиливающая головная боль в утренние и вечерние часы относится к проявлениям невротических и псевдоневротических состояний. Крайне редко наблюдается чередование мигренеподобной боли с приступами маниакально-депрессивного психоза, у 3% к разряду маскированных депрессий относятся варианты диффузной головной боли при ипохондрических расстройствах. В 5% случаев регистрируются простые (несистемные) головокружения, усиливающиеся во время умственного перенапряжения. Головокружения выступают в качестве наиболее яркого клинического проявления общей психической гиперестезии и при отсутствии болезнейнных и других неприятных ощущений. В отличие от системных головокружений, обусловленных органическим поражением ЦНС, больные, страдающие РА, не испытывают тошноты, ощущения вращения или смещения окружающей обстановки.

Расстройства тревожного ряда встречаются в 5 раз чаще, чем тревожно-депрессивные состояния. По данным многофакторного дисперсионного анализа, на психологический профиль личности оказывает влияние пол больных и стадия РА, но не возраст пациентов, длительность заболевания и степень активности патологического процесса. Ипохондрия зависит от параметра DAS28. Необходимо отметить, что выраженность ипохондрии прямо коррелирует со степенью активностью заболевания, а подобная связь в отношении депрессии отсутствует. На психологический профиль личности больных РА влияют лихорадочный и мышечный синдромы, индекс Лансбури, наличие поражения ЦНС и ПНС. Последние оказывает влияние на ипохондрию и депрессию. Отметим, что дигитальный артериит, пневмопатия и синдром Шегрена оказывают влияние на появление ипохондрии, а поражение позвоночника – на развитие ипохондрии, депрессии и конверсионной истерии.

Тяжесть изменений ЦНС положительно коррелирует со степенью ипохондрии и депрессии. Состояние ипохондрии имеет прямую связь с серопозитивностью болезни по РФ и АЦЦП, уровнями индексов HAQ, DAS и Лансбури, наличием кардиопульмональных изменений. Нужно подчеркнуть, что плеврит имеет обратную взаимозависимость с выраженностью ипохондрии, хотя влияние воспаления плевры на этот психологический профиль личности, а также депрессию отсутствует. Поражение почек и их функция никак не отражается на психологическом профиле личности больных РА, причем это касается и ипохондрии, и депрессии. Выраженность этих состояний со степенью почечной недостаточности не коррелирует.

Рис. 9.5. Достоверность корреляционных связей между тяжестью психосоматических расстройств и другими клиническими признаками РА.

1 – дигитальный артериит, 2 – синдром Шегрена, 3 – поражение мышц, 4 – тендовагиниты, 5 – энтезопатии, 6 – поражение лимфоузлов, 7 – поражение почек, 8 – поражение миокарда, 9 – поражение эндокарда и клапанов сердца, 10 – поражение перикарда, 11 – поражение легких, 12 – поражение плевры, 13 – поражение печени, 14 – поражение селезенки, 15 – поражение ЦНС, 16 – поражение ПНС, 17 – поражение щитовидной жезезы, 18 – поражение глаз.

Ипохондрия при РА усугубляет тяжесть психосоматических расстройств, которую мы оценивали по сумме выраженности имеющихся признаков, определяемой по 4-х-балльной системе (от 0 до 3). По данным дисперсионного анализа отмечается не только отчетливое влияние ипохондрического варианта профиля личности на психосоматические проявления заболевания, но и прямая корреляционная связь между тяжестью этих признаков. Выраженность психосоматических расстройств также взаимосвязана с конверсионной истерией. Депрессивный синдром на степень психосоматических расстройств не влияет.

Уровень психосоматических расстройств у больных РА прямо коррелирует с наличием дигитального артериита, синдрома Шегрена и офтальмопатии (увеит, склерит, кератит), с тяжестью поражения ЦНС и ПНС {рис. 9.5}. Можно считать, что эти клинические признаки РА относятся к прогнознегативным в отношении развития психосоматических нарушений. Тяжесть психосоматических расстройств у больных РА прямо взаимосвязана с параметрами ортостатической и клиностатической проб, которые позитивно коррелируют с выраженностью ипохондрии и депрессии.

Степень психосоматических изменений обратно соотносится с реоэнцефалографическим индексом, но от этого показателя церебральной гемодинамики не зависят ипохондрические и депрессивные показатели личности больных РА. Следует отметить, что психосоматические нарушения имеют прямые корреляционные связи со значениями допплерографии сонных артерий. Степени ипохондрии и депрессии больных не связаны с результатами ультразвукового исследования. Тяжесть психосоматических расстройств не зависит от титров показателей в сыворотке крови РФ и АЦЦП, но оказалось, что уровни ФГ, ФН, ASS-A, ЛПНП, гомоцистеина и Р-селектина имеют прямую взаимозависимость с психосоматическими расстройствами, а апо-А2 и Е-селектина – обратную {рис. 9.6}.

 

Рис. 9.6. Достоверность корреляционных связей между тяжестью психосоматических расстройств и лабораторными показателями крови у больных РА.

1 – общий белок, 2 – альбумины, 3 – ФГ, 4 – ФН, 5 – b2МГ, 6 – IgG, 7 – IgM, 8 – ASS-A, 9 – ASS-B, 10 – ЦИК, 11 – РФ, 12 – АЦЦП, 13 – АМП, 14 – АП3, 15 – АКЛ, 16 – ФЛ, 17 – ХС, 18 – ТГ, 19 – ЛПНП, 20 – гомоцистеин, 21 – апо-А2, 22 – апо-В, 23 – ЕТ1, 24 – ТхА2, 25 – простациклин, 26 – cGMP, 27 – Р-селектин, 28 – Е-селектин.

Нами не выявлено корреляционных связей тяжести психосоматических расстройств с возрастом больных, длительностью заболевания и стадией патологического процесса, уровнями среднего артериального давления и ПСС, с содержанием электролитов в крови (K, Na, Ca, Mg, Cl, P), остеоассоциированных и нейротропных МЭ (Al, Cd, Cr, Li, Mn, Mo, Pb, Sr, Zn).

Пограничные психические расстройства (ППР) регистрируются у каждого второго больного РА, чаще диагностируются у пациентов с серопозитивным по РФ заболевании, а частота возникновения ППР имеет тенденцию к увеличению при возрастании активности РА, рентгенологической стадии, интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале, длительности утренней скованности и числа болезненных суставов, возрастает с увеличением функциональной недостаточности пациентов и длительности суставного синдрома.

Обычно психометрические свойства оцениваются с помощью опросника RAPID-3. Улучшение состояния здоровья пациентов по критериям ACR-50 коррелирует с улучшением показателей RAPID-3, а уменьшение активности заболевания по индексу RAPID-3 более выражено у больных, достигших 50% улучшения по критериям ACR. Выявляются высокие корреляционные взаимосвязи значения индекса RAPID-3 с некоторыми клиническими показателями (с числом припухших и болезненных суставов, комбинированными индексами активности DAS28, простым (SDAI) и клиническим (CDAI) индексами активности, индексами оценки функционального состояния (HAQ) и качества жизни (EQ-5D).

Психологические особенности позволяют одним пациентам достаточно спокойно адаптироваться к новым условиям жизни, а у других развиваются психопатологические состояния, требующие психологической и медикаментозной коррекции. Вместе с тем, ошибочным является рассмотрение всех психических и прежде всего депрессивных расстройств лишь в качестве последствий тяжелого РА. Современные исследования показывают, что РА и депрессия нередко имеют общий провоцирующий фактор – психосоциальный стресс. В настоящее время стало очевидным, что рано начатое лечение базисными противовоспалительными препаратами способно существенно улучшить психосоматическое состояние больных РА.

В заключение отметим, что РА, как центральная проблема современной ревматологии, представляют особый интерес относительно биопсихосоциальных концепций. Это заболевание рассматривается как классическая модель психосоматического расстройства и прикладное поле основных теоретических проблем медицины, интегративного подхода. Несмотря на то что психосоматические, психологические и психопатологические аспекты РА изучаются многие годы, до настоящего времени остается много спорных вопросов, касающихся психологических предшественников заболевания, и недостаточно изученных аспектов психосоциальных последствий РА.

Таким образом, патология ЦНС при РА наблюдается в виде дисциркуляторной энцефалопатии, астеновегетативного, кортиконуклеарного, пирамидного, псевдобульбарного и эпилептиформного синдромов, корковой и мозжечковой атаксиии, что связано с тяжестью течения заболевания, выраженностью изменений позвоночника, сужения позвонковых, общих и внутренних сонных артерий. Изменения со стороны ПНС протекают в виде мононейропатии, полинейропатии, радикулопатии, цервикокраниалгии, мортоновской метатарзалгии, синдромов метакарпального канала и Гуйона, что имеет взаимосвязи с отдельными признаками поражения ЦНС. На этом фоне наблюдаются невротические, эмоциональные, познавательные и психосоматические расстройства. На психологический профиль личности больных РА оказывают влияние клинико-лабораторные признаки болезни. Учитывая важность своевременного выявления и лечения психосоматических расстройств при РА с точки зрения медицинских, социальных и экономических последствий, разрабатывается междисциплинарный подход к ведению таких пациентов, с участием ревматологов, психиатров, неврологов и медицинских психологов. 

Предыдыщая страница  |  Следующая страница