Поражение ЦНС

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Разнообразные неврологические симптомы являются неотъемлемой частью широкого спектра клинических проявлений РА. Генез изменений ЦНС может быть связан с ишемическими поражениями головного мозга вследствие воспаления и тромбоза сосудов, с микрогеморрагиями из-за разрыва аневризм и с альтеративно-экссудативным васкулитом. В целом, частота различных проявлений поражения ЦНС достигают ¼ наблюдений РА, причем, независимо от их пола и возраста. Среди методов диагностики патологии нервной системы при РА используют магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, ангиосонографию и электроэнцефалографию.

Первостепенное значение в поражении ЦНС отводится сосудистым изменениям головного мозга. Снижение фибринолитической активности крови вызывает у больных тромбоэмболические осложнения, в том числе в бассейне сосудов головного мозга. Известны случаи псевдотуморозного процесса в головном мозге при РА, которые протекают с гипохромной микроцитарной анемией и тромбоцитозом. Риск фатальных цереброваскулярных событий вдвое превышает аналогичный популяционный показатель.

Можно констатировать, что пока еще патогенез энцефалопатии при РА изучен недостаточно, но уже установлено, что в нем участвуют дисбаланс системы NO, аминокислот, цитокиновой сети, факторов роста, эйкозаноидов, гиперактивность протеолитических ферментов, ЦОГ и ММП. Изменениям ЦНС свойствено увеличение синтеза остеобластогенного ядерного фактора kB и ингибитора остеопротегерина, а нейротоксичными эффектами обладают PgE2 и другие продукты арахидоновой кислоты. Развитие Т-клеточных ответов на аггрекан (один из протеогликанов хрящевой ткани) весьма часто отмечается при энцефалопатии у больных РА и существуют Т-клеточные ответы на аггрекан и коллагеновые пептиды.

Цитокины являются нейротрансмиттерами, определяющими во многом патологию нервной системы. С провоспалительными цитокинами, ядерным фактором kB и продуктами метаболизма системы NO при РА связан апоптоз олигодендроцитов головного мозга. Кроме того, немаловажное значение придается дисбалансу содержания IL4 и IL13. Холаликовая и гиодеоксихолаликовая кислоты предохраняют ткани головного мозга при его ишемии вследствие воздействия IL1b, TNFa, энолазы и фактора Виллебранда. Изменения ЦНС при РА сопровождаются гиперцитокинемией с повышением концентраций IL1b, IL2, IL6, IL7, IL8, IL15, IL17, IL23 и TNFa. Особое значение придается изменениям соотношения IL17 и IL23.

Более отчетливые изменения Т-клеточного звена иммунитета свойственны патологии ЦНС при РА, а нарушения содержания хелперной субпопуляции и Р-субстанции сопровождают демиелинизирующие процессы. Считается, что характерными для ревматоидной энцефалопатии являются изменения клеток с рецепцией CD62+ и CD63+. Активацию клеточного иммунитета отображает повышенное сывороточное содержание ТNFa и ІL1b, сниженные концентрации a- и γ-интерферонов на фоне неизмененного уровня ІL6. В случаях высокой активности процесса наблюдается значительное повышение параметров в крови антиядерных аутоантител. В спинномозговом ликворе таких больных возрастает содержание альбумина (по отношению к сыворотке крови), а также уровень активностей ацетилхолинэстеразы и бутирилхолинэстеразы. Подчеркнем, что патология ЦНС при РА сопровождаются увеличением содержания в головном мозге атерогенных липидов, который опосредованно через синтез 24S-гидроксихолестерола оказывает на мозг негативное влияние, замыкая тем самым порочный круг.

Дисфункция эндотелия рассматривается как основной, хотя и не единственный механизм, опосредующий влияние системного воспаления на развитие сосудистой патологии головного мозга у больных РА. Медиаторы воспаления способны подавлять инсулинопосредованную утилизацию глюкозы скелетными мышцами, стимулировать липолиз в периферических тканях, синтез жирных кислот в печени, подавлять активность эндотелиальной липопротеидлипазы. Это приводит к формированию при ревматоидном поражении ЦНС проатерогенного липидного профиля.

Нужно отметить, что головной мозг больных РА очень подвержен процессам пероксидации, которые связывают с угнетением содержания в тканях антиоксиданта глутатиона, усилением активности капсазы-3 и увеличением уровня перекиси водорода, конечного продукта системы NO пероксинитрита. NO создает гиперполяризацию мембран нейронов, в которой участвует его вторичный мессенджер cGMP. В свою очередь, РА протекает с усилением ПОЛ и нарушениями АОЗ в виде уменьшенного уровня в крови глутатиона, активностей ГПО, СОД и Кат. Оксидативный стресс относится к главным повреждающим факторам в отношении ЦНС у больных РА.

Нейропротекторными свойствами обладают недавно синтезированные антиоксидантные гормоны мелатонин, синтесизед и эдаравон, особенно в отношении гипоксии головного мозга, эндотелиальной дисфункции его сосудов и апоптоза клеток. РА свойственно повышение в крови содержания ферритина, обладающего нейротоксичным прооксидантным действием на фоне уменьшения активности СОД.

ЭДС у больных РА считается одним из факторов развития ишемического инсульта головного мозга, влечет за собой синтез сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) и молекул клеточной адгезии, что усугубляет нарушение РСК. Активация эндотелиоцитов с выработкой нейропептидов и VEGF при РА играет немаловажную роль в развитии поражения нервной системы. Для таких пациентов свойственены нарушения агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов, усиленный синтез молекул клеточной адгезии и гипервязкость крови, ухудшающие РСК и определяющие сосудистую патологию головного мозга. Уровень таких молекул коррелирует с концентрациями провоспалительных цитокинов, коллагена типа II, ОК и с активностью ЩФ.

По данным дисперсионного анализа, на тяжесть изменений ЦНС оказывают достоверное влияние характер патологии опорно-двигательного аппарата, периартикулярных тканей и внутренних органов, но не рентгенологическая стадия заболевания. Гендерные особенности касаются связей выраженности центральной нейропатии со степенью активности РА, с изменениями голеностопных суставов и наличия эпифизарного ОП. Так, активность РА и ОП оказывают воздействие на тяжесть поражений ЦНС у мужчин, но не у женщин, тогда как артрит суставов стоп – в женской, а не в мужской группе.

У обследованных больных признаки дисциркуляторной энцефалопатии и астеновегетативного синдрома имеют место в 40% от числа больных, кортиконуклеарного синдрома – в 23%, корковой атаксии – в 19%, пирамидного синдрома и мозжечковой атаксии – в 9%, псевдобульбарного – в 7%, эпилептиформного – в 3%, преходящих нарушений мозгового кровообращения – в 4%. Половой диморфизм поражений ЦНС касается более частого развития у мужчин астеновегетативного синдрома и корковой атаксии, но более редким возникновением дисциркуляторной энцефалопатии, эпилептиформного синдрома и нарушений мозгового кровообращения

Дисциркуляторная энцефалопатия у больных РА характеризуется наличием рассеянных органических симптомов, обнаружением признаков поражения псевдобульбарной и экстрапирамидной областей головного мозга. Выделяют 4 стадии дисциркуляторной энцефалопатии: 1-ю – раннюю (начальную, инициальную), без дефицитарных неврологических и психопатологических симптомов, 2А – с наличием нервно-психического дефекта в клинической скрытой форме, 2Б – с клинически манифестным нервно-психическим дефектом, 3-ю – с появлением псевдобульбарного синдрома, атаксии и др. Классическое медленно-прогрессирующее течение дисциркуляторной энцефалопатии и ремитирующее (шубообразное) протекают в виде мнестического, аффективного и псевдодементного (депрессивного) типов нервно-психического дефекта. Если руководствоваться описанной классификацией, то при обследовании больных РА в 1-й стадии дисциркуляторной энцефалопатии обычно обнаруживались только микросимптомы органического поражения мозга: ослабление реакции зрачков на свет и конвергенцию, непостоянный горизонтальный нистагм, некоторое повышение сухожильных рефлексов, кистевые феномены Россолимо и Бехтерева. Эти симптомы, не отражая очагового характера поражения, как правило, не имеют и отчетливой прогредиентности. Они не всегда являются признаками текущего сосудистого поражения головного мозга и нередко представляют собой резидуальные явления. Лишь в случаях, когда во время субмаксимальной дозированной физической нагрузки описанные симптомы становятся более выраженными, вероятность установления их сосудистого генеза возрастает.

В начальной стадии преобладают жалобы неврозоподобного характера (на быструю утомляемость, раздражительность, рассеянность внимания, снижение памяти, головные боли при умственном и физическом напряжении). Эта субъективная симптоматика более выражена во второй половине дня, при довольно-таки напряженной, неравномерной по интенсивности и темпу работе, в условиях гипоксии (например, в душном помещении). При анализе электроэнцефалограмм в этой стадии выявляют тенденцию к сдвигу частотного диапазона в сторону преобладания a–ритма и сглаженности его зональных различий, единичные билатеральные вспышки высокоамплитудных a–колебаний (свидетельство подкорко-стволовой дисфункции мозга). Основным критерием диагностики 2-й стадии дисциркуляторной энцефалопатии у больных РА является наличие нервно-психического дефекта, который проявлялся в недостаточно критическом отношении больного к своему состоянию, переоценке своих возможностей и работоспособности. Характерен переход от состояния неуверенности в себе, постоянного напряженного самоконтроля к попыткам видеть в своих неудачах «объективные» причины (например, чьи-то «происки»). При топоселективном кортировании электроэнцефалограмм обнаруживаются признаки очагового поражения корково-подкорковых структур головного мозга.

Согласно еще одной существующей классификации сосудистых заболеваний ЦНС различают 3 стадии дисциркулярной энцефалопатии – 1-ю или начальную, сопровождающуюся цефалгическим и неврозоподобным синдромами, 2-ю (субкомпенсации) с пирамидным и вестибуло-атактическим синдромами, 3-ю (декомпенсации) с псевдобульбарным и амиостатическим синдромами. По нашим данным, астеновегетативный синдром диагностирован у 50% от общего числа обследованных больных с поражением ЦНС и у 60% среди больных с дисциркуляторной энцефалопатией, псевдобульбарный синдром – соответственно у 10% и 12%, пирамидный – у 13% и 8%. Последний у больных РА проявлялся анизорефлексией глубоких рефлексов, псевдобульбарный – дизартрией, дисфагией, эпизодами насильственного смеха и плача, слюнотечением, тихим, глухим с гнусавым оттенком голосом.

Расстройства ЦНС протекают с головной болью (44% наблюдений энцефалопатии), головокружениями (26%), шумом в голове (9%), тремором рук (6%), обмороками (1%). Сосудистый тип головной боли (в 60% случаев) связан с разными вариантами краниоцеребральной артериальной дистонии (артериоспастический, артериодилатационный, венозный), ликвородинамический (в 14%) – возможно, с нарушением равновесия между секрецией и оттоком спинномозговой жидкости и сопровождающийся изменениями внутричерепного давления, мышечный (в 6%) – напряжением затылочных и шейных мышц, невралгический (в 4%) – вероятно с наличием очага патологической активности, а также психалгия (в 2%) – гипотетически с нейромедиаторным балансом, приводящим к возникновению очага патологического возбуждения того или иного анализатора.

Изменения электроэнцефалограмм наблюдаются у 55-65% от числа больных с поражением ЦНС: примерно в 40% случаев обнаруживаются неспецифические диффузные изменения, в 20% – снижение частоты a–ритма, в 15% – наличие q–волн, в 10% – эпилептоидная активность, в 4% – межполушарная асимметрия a–ритма и стволовые нарушения, в 2% – очаговое преобладание медленных форм активности. В целом, нормальные электроэнцефалограммы (1-й тип) с преобладанием a–волн (амплитуда 25-55 мкВ) и умеренным числом волн b–диапазона (5-15 мкВ) имеют место у половины больных РА, гиперсинхронные (2-й тип) – у каждого пятого пациента, десинхронные (3-й тип) – у каждого десятого, нерегулярные дезорганизованные (4-й тип) – у 7%, грубо дезорганизованные (5-й тип) и локально нарушенные (6-й тип) – соответственно по 2%.

По данным спиральной компьютерной томографии головы признаки поражения ЦНС наблюдаются у ¾ от числа больных РА. У 40% наблюдений имеется расширение субарахноидального пространства, у 30% – кисты и очаговое увеличение субарахноидального пространства, у 12% – расширение желудочков. Различных размеров очаги поражения преимущественно локализуются перивентрикулярно, в проекции белого вещества семовальных центров, базальных ядер, внутренней капсулы, в таламусе, мозжечке, мосту, среднем мозге, гиппокампе. В процессе магнитнорезонансной томографии головы признаки энцефалопатии выявляются у 80% от числа больных. На рис. 9.1-9.3 представлены магнитно-резонансные томограммы головного мозга больных РА.

 

9.1

9.2

9.3

 

Степень активности РА, его стадия и характер течения не влияют на развитие псевдобульбарного синдрома, о чем свидетельствует дисперсионный анализ. В свою очередь, с активностью патологического процесса связаны дисциркуляторная энцефалопатия, астеновегетативный синдром, корковая атаксия и нарушения мозгового кровообращения, со стадией заболевания – кортиконуклеарный, пирамидный и эпилептиформный синдромы, а также мозжечковая атаксия, с характером течения РА – нарушения мозгового кровообращения, астеновегетативный и эпилептиформный синдромы. Распространенность поражения опорно-двигательного аппарата (суставной счет) влияет на возникновение у больных РА дисциркуляторной энцефалопатии, астеновегетативного синдрома, псевдобульбарного синдрома и нарушений мозгового кровообращения.

Только с наличием ревматоидной кардиопатии связано развитие эпилептиформного синдрома, а нефропатия оказывает достоверное воздействие лишь на формирование корковой атаксии. На возникновение дисциркуляторной энцефалопатии у больных РА влияют тяжесть спондилопатии, энтезопатии и изменений со стороны сердца, астеновегетативного синдрома – выраженность сакроилеита, патологии энтезисов, сухожилий и глаз, кортиконуклеарного синдрома – крестцовоподвздошных сочленений, позвоночника, энтезисов, глаз  и легких, псевдобульбарного синдрома – спондилопатия, энтезопатия, тендовагиниты, кардиопатия и пневмопатия, пирамидного синдрома – сакроилеит, спондилит, увеит и легочная патология, мозжечковой атаксии – тендовагиниты, корковой атаксии – кардио- и пневмопатия, нарушений мозгового кровообращения – энтезо-, кардио- и пневмопатия. Поражение шейного отдела позвоночника влияет на развитие дисциркуляторной энцефалопатии, кортиконуклеарного, пирамидного и эпилептиформного синдромов.

РА относится к заболеваниям с большим риском склерозирования сонных артерий. У большинства таких больных увеличивается жесткость сосудов и величина соотношения «интима/медиа», что свидетельствует о наличии раннего ангиоатеросклероза. По нашему мнению, сосудистую мозговую недостаточность при РА в самой общей форме можно определить как состояние диспропорции между потребностью и возможностями обеспечения головного мозга полноценным кровоснабжением. Изменения магистральных артерий головы представлены утолщением внутренней оболочки и сужением просвета, различными деформациями (изгибы, извитости), что связано с нарушением геометрии потока крови в сосуде.

 

Таблица 9.1. Достоверность дисперсионного влияния степени сужения сонных артерий на развитие отдельных клинических проявлений поражения ЦНС у больных РА

Проявления поражения ЦНС

Сосуды

ЛОСА

ПОСА

ЛВСА

ПВСА

Дисциркуляторная энцефалопатия

Астеновегетативный синдром

Кортиконуклеарный синдром

Псевдобульбарный синдром

Пирамидный синдром

Эпилептиформный синдром

Мозжечковая атаксия

Корковая атаксия

Нарушения мозгового кровообращения

Ä

Ä

Ä

Ä

Ä

Ä

Ä

Ä

Ä

Ä

Ä

Ä

Ä

Ä

¾

Ä

¾

Ä

Ä

Ä

¾

¾

¾

¾

¾

¾

Ä

Ä

Ä

¾

¾

Ä

¾

¾

¾

Ä

 

Ä достоверная связь, ¾ отсутствие связи.

Сужение левой общей сонной артерии (ЛОСА) обнаруживается у 50-60% от числа больных РА, правой общей сонной артерии (ПОСА) – у 40-50%, левой внутренней сонной артерии (ЛВСА) – у 35-45%, правой внутренней сонной артерии (ПВСА) – у 20-30%. Если стенозирование всех сосудов влияет на развитие дисциркуляторной энцефалопатии, астеновегетативного синдрома и нарушений мозгового кровообращения, то возникновение корковой атаксии достоверно связано лишь с уменьшением просвета ЛОСА. Необходимо отметить, что последняя определяет формирование всех отмеченных у больных РА признаков энцефалопатии {табл. 9.1}. По нашим данным, стенозирование позвоночных артерий обнаруживается у 8% от числа обследованных больных. Степень сужения этих сосудов влияет на развитие дисциркуляторной энцефалопатии, кортиконуклеарного и пирамидного синдромов, мозжечковой и корковой атаксии, а также нарушений мозгового кровообращения.

Следствием симпато-иритативных (рефлекторных) или компрессионно-иритативных процессов в позвоночных артериях считаются нарушения вертебробазилярного кровотока. Сначала дистрофия межпозвонкового диска при РА проявляется снижением амортизационных свойств пульпозного ядра, что приводит к незначительному нарушению анатомической целостности фиброзного кольца, раздражению его периферических рецепторов и, как следствие, к иритации раздражения на периваскулярные симпатические сплетения позвоночных артерий, возникновению дисциркуляции. Затем происходит прогрессирование гистохимических и патоморфологических процессов, а потеря фиксационных свойств фиброзного кольца ведет к нестабильности позвонково-двигательного сегмента.

Предыдыщая страница  |  Следующая страница