Рентгеноартрография

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Метод рентгенографии суставов при РА достаточно хорошо разработан, а наиболее типичные рентгенограммы представлены на рис. 2.18-2.21. Выделяют основные и второстепенные рентгенологические признаки РА. К первым относятся эпифизарный ОП, сужение суставных щелей, краевая узурация суставных поверхностей и анкилоз, а ко вторым – кистовидные просветления, краевые разрастания артикулярных поверхностей, изменения кривизны и формы головок костей, подвывихи, бокаловидные деформации оснований первых фаланг, обызвествление связок и сухожилий, периостальные изменения и костная атрофия. Появление рентгенологических симптомов в зависимости от стадии РА отражено в табл. 2.5.

Ранним рентгенологическим признаком РА является околосуставной (эпифизарный) ОП. Наряду с ним наблюдается атрофия субхондральной пограничной пластинки и размытая структура костной ткани эпифиза. Околосуставной ОП может быть диффузным или пятнистым. В ранней стадии заболевания видны уплотнение и утолщение периартикулярных тканей, что обусловлено экссудативно-пролиферативными процессами. При наличии выпота в суставную полость контуры и структура сустава становятся нечеткими. Далее, вследствие разрушения суставного хряща, суживается суставная щель, которая в дальнейшем может совсем исчезать. Эти изменения не являются специфичными для РА и встречаются при других артритах. Наиболее характерным для РА считается образование эрозий и узур на суставной поверхности в результате разрушения субхондральной кости грануляционной соединительной тканью – паннусом. В первую очередь образуются краевые поверхностные узуры, так как паннус начинает повреждать кость с краев суставной поверхности. Узуры при РА имеют нечеткие края. Вследствие узурации и ОП суставные поверхности выглядят неровными, изрытыми, нечеткими, что создает характерную рентгенологическую картину. В толще эпифизов обнаруживаются микрокисты различных размеров, иногда видны обширные разрушения суставных поверхностей вплоть до полного исчезновения головок пястных костей (остеолитическая форма болезни). При значительных разрушениях суставов образуется анкилоз. Одновременно с анкилозированием мелких суставов запястья наблюдаются подвывихи в пястно-фаланговых суставах с отклонением пальцев в локтевую сторону.

 

2.18

2.19

2.20

2.21

 

Термином «высокодетальная рентгенография» обозначают две методики, обеспечивающие отображение мелких и тонких деталей структуры суставов и контуров костей: 1) с использованием технической пленки и оптическим увеличением полученного изображения; 2) с прямым увеличением изображения при помощи микрофокусных рентгеновских излучателей. Исследование на технической пленке производится при помощи обычных рентгеновских аппаратов и представляет собой дальнейшее развитие безэкранной рентгенографии, которая дает выигрыш при исследовании тонких объектов (кистей и стоп) за счет устранения нерезкости от усиливающих экранов. Однако, при этом на медицинской пленке получается малоконтрастное изображение, которое к тому же перекрывается грубой зернистостью пленки.

Эти недостатки устраняются при использовании мелкозернистой и высококонтрастной технической пленки. Полученное при этом изображение богато мелкими и тонкими деталями костной структуры, которые лучше выявляются при оптическом увеличении в 4-8 раз с помощью лупы или проекционных аппаратов. В свою очередь микрофокусная рентгенография с прямым увеличением изображения представляет собой усовершенствование давно применяемой методики, которая при прежнем ее техническом обеспечении (фокус излучателя 0,3 мм, увеличение 1,5-2 раза) не имеет преимуществ перед безэкранной рентгенографией суставов кистей и стоп на медицинской пленке. Принципиально новые возможности открываются в результате создания рентгеновских излучателей с размером фокусного пятна от нескольких десятков до 100 мкм, что обеспечивает резкое отображение мелких деталей при прямом увеличении до 7 раз. Для этого необходим специальный микрофокусный рентгеновский аппарат. Увеличенное изображение получают на обычной медицинской пленке с усиливающимися экранами. Для целей диагностики достаточно пользоваться увеличением в 4-5 раз Обе методики сравнимы по разрешению мелких деталей суставов, что дает право рассматривать их совместно, хотя они различаются по ряду других параметров.

Таблица 2.5. Рентгенологические признаки РА

Стадия

Рентгенологические признаки

основные

второстепенные

I

Остеопороз

Кистовидные просветления

II

Остеопороз +

сужение суставных щелей

Кистовидные просветления +

краевые разрастания суставных поверхностей +

изменения кривизны суставных поверхностей +

изменения формы головок костей +

подвывихи +

бокаловидная деформация оснований первых фаланг +

обызвествления связок и сухожилий +

периостальные изменения +

костная атрофия

III

Оостеопороз +

сужение суставных щелей +

краевые узурации суставных поверхностей

То же

IV

Оостеопороз +

анкилозы

Костная атрофия

 

Главное преимущество высокодетальной рентгенографии перед стандартной заключается в возможности более раннего выявления костных эрозий – важнейшего рентгенологического симптома артритов. Это преимущество связано с такой особенностью высокодетального изображения, как отчетливая визуализация замыкающих пластинок по всему контуру суставных концов костей. На этом фоне легко выявляются даже небольшие их дефекты, которые на стандартных снимках чаще всего не видны или же трудно отличимы от нормальных рентгеноанатомических деталей (участков истончения замыкающих пластинок, неровностей контуров). Описанные методики позволяют выявлять «плоскостные эрозии», которые могут иметь значительную протяженность по ходу суставной поверхности при очень небольшой глубине, проявляясь только отсутствием замыкающих пластинок на том или ином участке головок пястных или плюсневых костей. В таких участках обнаженные трабекулы губчатого вещества выходят непосредственно на контур, который при этом может стать мелкозубчатым.

В некоторых случаях выявляется истончение и уменьшение плотности замыкающей пластинки, что может быть истолковано как проявление «плоскостных эрозий», расположенных не строго по контуру, а по соседству с краеобразующими участками суставных поверхностей. Эрозии в области артикулярных впадин фаланг отображаются в виде небольших участков просветления между их проекционно расходящимися краями или на контуре – в виде мелких углублений непосредственно в местах перехода впадин в боковые поверхности эпифизов фаланг. Высокодетальная рентгенография позволяет раньше распознавать эрозии в местах, где контуры костей неровны (например, по боковым поверхностям головок проксимальных фаланг). На таких рентгенограммах лучше отображаются продуктивные изменения в суставных концах костей – мелкие остеофиты по краям суставных поверхностей и по боковым поверхностям их эпифизов. В силу высокой контрастности высокодетальных рентгенограмм параартикулярный ОП отображается на них лучше, чем на стандартных снимках. В то же время небольшие и нечетко очерченные кистовидные просветления могут теряться на фоне богатого деталями трабекулярного рисунка.

Рентгенография с прямым увеличением более информативна, но при этом на одной рентгенограмме можно получить изображение только небольших по площади участков кистей и стоп. Кроме того, она требует специальной аппаратуры, поэтому ее применение возможно лишь в качестве дополнительной или прицельной методики для выявления локальных изменений (акроостеолиза, бурситов в области пяточных костей и пр.). Рентгенография на технической пленке с оптическим увеличением изображения обеспечивает изображение всей кисти или стопы.

Все методы контрастного рентгенологического исследования суставов подразделяются на 4 основных группы: 1) пневмоартрография (негативный метод); 2) контрастная артрография (позитивный метод); 3) двойное контрастирование суставов (сочетание методов); 4) контрастная артротомография (сочетание негативной и позитивной артротомографии). Пневмоартрография является более безопасной процедурой, так как в этом случае не используются рентгеноконтрастные средства, оказывающие раздражающее действие на артикулярные ткани.

Пневмоартрография используется для оценки степени выраженности изменений в синовиальных сумках крупных суставов, при планировании того или иного вида локальной терапии либо проведения операции. После обработки кожи йодом и спиртом под местной анестезией раствором новокаина (лидокаина) пунктируют сустав (если коленный, то в области верхнего края надколенника с латеральной стороны). При получении выпота (что является бузусловным признаком попадания в сустав) последний удаляют, поскольку большое количество СЖ мешает равномерному распределению воздуха, не дает позможности ему проникнуть в поврежденные участки сустава. В случае отсутствия выпота для определения места нахождения иглы вводят 5 мл воздуха, который при правильном положения иглы беспрепятственно поступает в суставную полость и вызывает характерное ощущение распирания. Затем шприцем или с помощью специальной системы вводят кислород в объеме 40-80 см3 в зависимости от размера сустава, после чего иглу извлекают.

Система собирается следующим образом. На два стеклянных тройника насаживают 4 дренажные трубки длиной 20-25 см. К одной из них присоединяют шприц, другая трубка заканчивается канюлей для иглы, третья соединяется с манометром, а четвертая соединяется с кислородной подушкой. Концы двух оставленных тройников соединяются между собой. Больной укладывается на спину с выпрямленными ногами. Газ вводят постепенно в течение 5-10 минут Медленное его введение адаптирует синовиальную оболочку к новому искусственно создаваемому режиму. За это время кислород равномерно распространяется по всем заворотам полости, суставная капсула приспосабливается к необходимому давлению. Место пункции заклеивают пластырем или накладывают давящую повязку и проводят рентгенографию в прямой и боковой проекции. Рентгеновский луч центрируют на суставную щель, которая для коленного сустава соответствует нижнему краю надколенника. Для более четкого снимка латерального мениска проводится умеренное вытягивание за стопу с одновременной ротацией голени. Сгибание ноги до 90° облегчает выявление крестообразных связок. Выделяют три типа распределения газа в коленном суставе у больных РА: тип А – газ заполняет все анатомические отделы сочленения (надколенную сумку, собственно артикулярную полость и задние структуры суставной сумки); тип В – газ заполняет только надколенную сумку, не проникая в задние отделы и собственно полость сустава; тип С – газ распространяется вне полости суставной сумки.

Сторонники позитивной артрографии считают что применение контрастных веществ (йодистых препаратов) более целесообразно. По их мнению, этот метод обеспечивает более высокую результативность рентгеновского распознавания повреждений менисков, повышает дифференциально-диагностические возможности исследования, а техника введения контрастных веществ в сустав проста и не требует специальных приспособлений. Накануне артрографии у больных уточняют переносимость йода. Перед введением рентгеноконтрастного вещества его согревают до температуры 36-37°С. Теплый контраст предупреждает раздражение синовиальной оболочки и суставных поверхностей костей, лучше распространяется в артикулярной полости. Раствор вводится медленно (в течение 2-3 минут), а при появлении сухости во рту и головокружения эту диагностическую процедуру немедленно прекращают. На фоне двух слоев (контраст и кость) ясно контурируются проекционные очертания менисков, а в случае нарушения их целостности контраст проникает в образовавшиеся дефекты. Повреждения других мягкотканных элементов сустава метод контрастной артрографии не улавливает.

При двойном контрастировании жидкие контрастные вещества как нежная пленка распространяются во внутреннем пространстве артикулярной полости, а газообразная среда заполняет и затем расширяет капсулу сустава. Благодаря такой комбинации хорошо обрисовываются все углубления коленного сочленения и создается возможность легко определять границы менисков, синовиальных оболочек, что дает возможность изучать суставные поверхности хряща и крестообразных связок. Для двойного контрастирования в суставную полость вводят 20-30 см3 воздуха или кислорода и 8-10 мл жидкого йодистого контрастного вещества. После нескольких движений в коленном суставе контрастное вещество смешивается с введенным воздухом. Последний располагается на верхней поверхности мениска, а жидкое вещество скапливается под нижней его частью (при положении больного на боку).

Во время контрастной артротомографии делаются послойные снимки в зависимости от локализации патологического процесса (шаг томографии устанавливается от 5 до 15 мм). Преимуществом метода считается то, что тени слоев, лежащих выше и ниже используемого слоя, «размазываются», т.е. становятся менее интенсивными. В результате исследуемый слой ясно выделяется и становится доступным для диагностики. Одним из существенных моментов при производстве томографии является определение толщины слоя, который выделяется при исследовании сустава, и числа срезов. Рекомендуется определение глубины слоя пальпацией интересующей анатомической детали и производить отсчет уровня слоя от полости деки рентгеновского стола. Целесообразно пользоваться также костными ориентирами сустава.

Для определения глубины выделяемых слоев при контрастной артротомографии коленного сустава в качестве ориентира используется бугристость большеберцовой кости, которая легко обнаруживается пальпацией. Методика исследования заключается в следующем. С помощью сантиметровой линейки измеряют расстояние от деки стола до бугристости большеберцовой кости. Первую томограмму в переднезаднем направлении хода лучей производят на 2 см кзади от бугристости, а последующие снимки – через 5-10 мм кзади от указанной опорной точки. При заднепереднем направлении опорной точкой является также бугристость большеберцовой кости, но в отличие от переднезаднего направления толщина предполагаемого участка выделяется снизу вверх. После определения окружности коленного сустава вычитают 3 см (на толщину бугристости) и таким образом делают от 3 до 5 послойных снимков. Определить с первого снимка оптимальную глубину выделяемых слоев при томографии менисков, крестообразных связок и других элементов коленного сочленения трудно, так как при применении контрастных веществ нередко меняется объем суставной полости. Расчет предполагаемого количества послойных снимков производится с учетом переднезаднего размера сустава и протяженности повреждения по следующей формуле:

N = ( h – 2 ) : d

где N – количество необходимых томограмм, h – высота голени от деки рентгеновского стола до бугристости большеберцовой кости, 2 – условное постоянное число, указывающее на расстояние бугристости большеберцовой кости до начала переднего рога менисков, d – толщина выделяемого слоя.

При артрографии плечевого сустава контрастное вещество вводят в положении больного сидя или лежа. Обычно пользуются передним доступом (на 1 см кнаружи от клювовидного отростка лопатки). При этом рука, сгибается в локтевом суставе до 90°, опускается вниз и несколько ротируется кнаружи. Иглу вводят в полость сустава с помощью пустого шприца, аспирируют жидкость, а затем уже вводят йодконтрастное вещество (10-20 мл). После удаления иглы пациент производит несколько манипуляций рукой, чтобы контраст распределился в полости сустава. Рентгеновские снимки делаются в передне-задней проекции при нейтральном положении плеча.

Основным показанием для контрастной артрографии является подозрение на патологию мениска. Такой рентгенологический метод позволяет обнаружить множественные округлые «дефекты наполнения» синовиальной оболочки, которые являются узлами или гигантскими ворсинами. У больных с кистой Бейкера при исследовании отмечается попадание контраста в подколенную сумку. Артрография позволяет диагностировать ретрактильный капсулит плечевого сустава, для которого характерно уменьшение объема артикулярной полости, нерастяжимость капсулы и сглаживание нормальных ее заворотов. В норме в полость плечевого сустава помещается более 15 мл жидкости, а у больных с капсулитом не удается ввести и 5 мл.

Разработан метод контрастной синовиографии, который позволяет определять размер и форму суставной полости, состояние хряща, наличие интраартикулярных свободных тел, опухоли, структуру ворсинок, соединений с кистами, сумками и сухожильными влагалищами, разрывы синовиальной оболочки и связок. Главные особенности синовиографии у больных артритами следующие: расширение капсулы, значительная нерегулярность синовиальной линии в месте воспаления, гипертрофия суставной мембраны. Выявляются также тибиофибуллярные нити и закупорка лимфатических сосудов.

Как метод скринингового обследования определенные диагностические возможности имеет электрорентгенография суставов, которая, вместе с тем, сейчас используется в клинической практике относительно редко. На электрорентгенограммах можно выявить изменения артикулярных сумок, ОП, узурации, деформации и смещение костей, изменения суставной щели. Иногда у больных артритами патология обнаруживается раньше, чем при обычной рентгенографии, особенно поражение периартикулярных мягких тканей.

РА часто протекают с периартикулярными изменениями, диагностика которых, особенно на ранних стадиях, трудна, поскольку клинические проявления неспецифичны. Обычный рентгенологический метод позволяет лишь установить наличие синовита, распознать природу которого чаще всего не представляется возможным. В этих случаях помогает ангиоартрография или регионарная артериография. Следует подчеркнуть, что данный метод применяется лишь в тех случаях, когда более простые неинвазивные исследования не позволяют уточнить диагноз, а также при подазрении на суставную опухоль.

Ангиография чаще всего осуществляется через открытый периферический сосуд с последующим наложением шва на артерию. Детям исследование проводят под наркозом, а взрослым людям – под местной анестезией.. Ангиографию выполняют на специальных аппаратах с использованием автоматического инъектора. Серия рентгенограмм состоит из 9-10 снимков с различными интервалами, а общая продолжительность съемки составляет около 40 сек (т.е. фиксируются все фазы кровотока исследуемой области). Рентгенографию коленного сустава начинают в боковой проекции и только при недостаточной информации повторно вводят контрастное вещество и производят съемку в прямой проекции. У больных РА происходит повышение васкуляризации в очаге поражения за счет расширения артерий второго и третьего порядка. Мелкие сосуды четвертого порядка имеют извитой ход, отчетливо не контрастируются, рисунок их смазан. Капиллярная фаза начинается медленно и не достигает плотного контрастирования, которое наблюдается при синовиоме и виллонодулярном синовите, граница очага с окружающими здоровыми тканями нечеткая, конгломераты расширенных вен отсутствуют. Продолжительность капиллярной фазы не превышает 10 сек, венозный отток ранний, а вены не изменяются.

Применение контрастной рентгенографии мышц бедра у больных с ревматоидным гонитом позволяет решать ряд проблем: а) уточнять характер контрактуры, поскольку на рентгенограмме видны структура мышцы и взаимоотношения ее с соседними тканями; б) выяснять у больных с контрактурами характер атрофии и фиброза мышц, который во многом зависит от давности заболевания. Определение размеров мышечного брюшка (длины и толщины его), а также выраженности миофиброза позволяют по-разному подходить к выбору способа лечения. Особое значение имеет контрастная рентгенография мышц у больных с различными видами деформаций сустава, когда мышцы располагаются атипично, очень часто имеют выраженные фиброзно-рубцовые изменения. Возможность исследования с помощью контрастной рентгенографии только одной изолированной мышцы оказывается очень важным моментом для изучения функциональных и биомеханических особенностей ягодичных мышц при различных поражениях тазобедренного сустава. 

Предыдыщая страница  |  Следующая страница