Исследование синовия

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Анализ СЖ у больных РА важен, как, скажем, исследование мочи при почечной или желудочного сока при гастродуоденальной патологии. СЖ или синовий (от греч. «syn» – вместе и «ovum» – яйцо, т.е. «напоминающий яичный белок») является своеобразным индикатором жизнедеятельности сустава, образуется и пополняется за счет веществ, поступающих из плазмы крови и секретируемых покровным слоем суставной мембраны, рассматривается как пограничный слой между синовиальной оболочкой, хрящом и субхондральной костью. К сожалению, изучение СЖ в артрологической практике проводится относительно редко, врачи мало ориентированы в возможностях данного исследования, а трактовка его параметров вызывает немалые трудности.

СЖ содержит все компоненты плазмы крови. Основными функциями СЖ являются метаболическая, локомоторная и трофическая. Метаболическая заключается в обмене между содержимым полости сустава и сосудистым руслом, а также в уничтожении собственных денатурированных белков и чужеродных антигенов. Удаление продуктов обмена из суставов обеспечивается обилием кровеносных и лимфатических сосудов в синовиальной оболочке. Доказательством активности этого процесса считается большое количество микропиноцитарных везикул и филоподий в синовиоцитах. Локомоторная (фрикционная) функция выполняется за счет высоковязких и упругоэластичных свойств гиалуронатов (являются биологической «смазкой» сустава, которая обеспечивает идеальное скольжение и компрессионно-декомпрессионный процесс). Трофическая сводится к транспортировке энергетических веществ в хрящ. Изучение СЖ относится к наиболее ценным способам диагностики заболеваний суставов. Синовий практически мгновенно реагирует на малейшие нарушения функции сустава, что позволяет использовать результаты ее исследования для дифференциальной диагностики различных артикулярных заболеваний. Он образуется и постоянно пополняется за счет веществ, поступающих из плазмы крови, и активной секреции клеток покровного слоя синовиальной оболочки.

Главным требованием при выполнении пункции сустава для получения СЖ является строжайшее соблюдение асептики. Руки врача тщательно моются как для хирургических манипуляций. Лучше проводить артикулярную пункцию в стерильных перчатках. Ни в коем случае не следует прикасаться к игле пальцем. Обработку операционного поля проводят 5% спиртовым раствором йода, а затем однократно 70° этиловым спиртом (непосредственно перед инъекцией точку введения иглы желательно протереть им повторно). В качестве антисептика для обработки кожи может быть использован 0,5% водно-спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата. По окончании манипуляции место введения иглы прижимают тампоном, смоченным спиртом, который на 2-3 часа фиксируют тугой повязкой.

Наиболее часто СЖ получают из коленного сустава. Во время его пункции иглу вводят на 1-1,5 см проксимальнее края надколенника, перпендикулярно к наружно-боковой поверхности сустава и параллельно столу или кушетке, на которых лежит больной. Плечевое сочленение пунктируют с передней поверхности, при этом щель его определяют между медиальной стороной головки плечевой кости при ее ротации и суставной впадиной лопатки (несколько ниже и латеральнее клювовидного отростка). Согнутый под прямым углом локтевой сустав прокалывают с наружнобоковой поверхности в углубление, определяемое между локтевым отростком и надмыщелком плечевой кости. Для получения СЖ из голеностопного сустава по тыльной его поверхности мысленно проводят линию, соединяющую нижние концы лодыжек, которую делят на три части. На 1 см выше границы наружной и средней трети производят пункцию по направлению к пяточной кости. Из других суставов обычно получают очень малое количество СЖ, пригодное лишь для синовиоцитограммы.

При возникновении трудностей с аспирацией СЖ (блокирование кончика иглы плотными частицами) не следует пытаться вращать иглу внутри сустава, поскольку это чревато травматизацией капсулы, хряща, внутрисуставных связок и синовиальной оболочки с развитием гемартроза. Если же эвакуация жидкости затруднений не вызывает, то следует считать правилом удаление максимально возможного ее количества. Этим достигается снижение давления в артикулярной полости, что уменьшает болевые ощущения.

Поскольку СЖ практически сразу же реагирует на структурные изменения тканей суставов, свойственные РА. В настоящее время при изучении синовиального ликвора используют методы поляризационной микроскопии, культур клеток, фильтрования в агарозном геле, электрофореза, радиоиммунного и иммуноферментного анализа, полимеразной цепной реакции, жидкостной хроматографии, спектрофотометрии, ядерно-магнитной спектроскопии, иммуногистохимии, цитохимии (авидинбиотинпероксидазная реакция, желатиназная зимография) и др. Мы в своей практике применяли спектрофотометрию, атомно-эмиссионную и атомно-абсорбционную спектрометрию, биохимический, иммунологический и иммуноферментный анализ, а также физико-химический анализ: методы ротационной вискозиметрии, максимального давления в пузырьке, изменений формы осесимметричных капель.

Клинический анализ СЖ. Показатели клинического анализа синовия у здоровых людей и больных РА представлены в табл. 2.2. В некоторых случаях цвет СЖ может носить светло- или молочно-желтый, ярко-лимонный, янтарный, слабо-зеленоватый, белый, розоватый и бурый оттенок. В норме суставной ликвор прозрачный, тогда как при РА он приобретает полупрозрачный умеренно мутный вид. Увеличение в СЖ уровня молочной кислоты отражает повышенный удельный вес гликолиза с гиперпродукцией лактата и развитием гипоксии синовиальной среды суставов.

РА характеризуются довольно выраженным осадком, состоящим из обрывок клеточных мембран, фибриновых нитей, коллагеновых волокон, обломков хряща и синовиальной оболочки. Можно наблюдать зернистый осадок (т.н. «рисовые тельца»), образованный из фрагментов насыщенной фибрином некротической суставной мембраны. Муциновый сгусток, полученный путем взаимодействия СЖ с 3% раствором уксусной кислоты и затем подвергшийся встряхиванию, приобретает либо вид плотного комка, либо разветвленной (но не распавшейся) структуры, либо распадается на мельчайшие частицы (проба Ропеса).

Таблица 2.2. Клинические и физико-химические показатели СЖ здоровых людей и больных РА

Показатели

Норма

Больные РА

Цвет

соломеный

зеленый

Прозрачность

прозрачная

мутная

рН

~7,5

~6,7

Объемная вязкость, мПа´сек

~20

~3

Модуль вязкоэластичности, мН/м

~50

~35

Релаксация, с

~300

~500

Поверхностное натяжение, мН/м

~50

~35

Муциновый сгусток

хороший

уменьшенный

Лейкоциты, 1010/мл

<2

<25

Общий белок, г/л

~15

~55

Глюкоза, ммоль/л

<5,5

<2,5

Мочевая кислота, мкмоль/л

~25

~35

Молочная кислота, ммоль/л

~3,5

~5,0

Уроновые кислоты, ммоль/л

~6,5

~5,5

Нитриты, мкмоль/л

~4,5

~6,5

Ревматоидный фактор

отсутствует

имеется

Рагоциты

отсутствуют

имеются

 

Патологический процесс в суставах при РА сопровождается снижением рН СЖ (закислением) и фактически всегда соответствует увеличению степени активности заболевания. Изменения рН суставного ликвора влияют на стандартную свободную энергию гидролиза аденозинтрифосфата под действием аденозинтрифосфатаз. Кислотность синовия непосредственно оказывает воздействие на степень ионизации субстратов и кофакторов, кислотных и основных групп энзимных белков, что сказывается на процессах формирования ферментно-субстратных комплексов и скорости протекания каталических реакций. Обращает на себя внимание тот факт, что угнетение воспаления под влиянием патогенетической терапии вызывает нарастание ацидотического сдвига в СЖ, указывая на некую автономность артикулярных воспалительно-деструктивных процессов и их разнонаправленность.

Обычно считается, что число лейкоцитов в СЖ при РА превышает 2000/мкл. Иногда по количеству в суставном выпоте клеток не удается проводить сколько-нибудь надежную дифференциальную диагностику заболевания. Мы убедились в высокой информативности формулы Зилке для определения степени активности РА с учетом относительного содержания клеток в единице объема СЖ:

К = (Л : 1000) ´ (н : л)

где К – критерий активности, Л – количество лейкоцитов в 1 мкл ликвора, г – число гранулоцитов (%), л – число лимфоцитов (%). При отсутствии активности процесса К<1, при I ст. его активности K=1-10, при II ст. – K=10-100, а при III ст. – K>100.

 

Рис. 2.7. Лимфоцит.

Ув. ´20000

Рис. 2.8. Моноцит.

Ув. ´7500

Рис. 2.9. Базофил.

Ув. ´5250

Рис. 2.10. Фибробласт.

Ув. ´10000

Рис. 2.11. Гистиоцит.

Ув. ´11600

Рис. 2.12. Синовиоцит.

Ув. ´4500

Рис. 2.13. Хондроцит

I типа. Ув. ´7500

Рис. 2.14. Хондроцит

II типа. Ув. ´6000

Рис. 2.15. Хондроцит

III типа. Ув. ´6500

 

Обычно в зависимости от задач исследования в синовиоцитограмме оценивается содержание синовиоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, фибробластов, хондроцитов, естественных киллерных и дендритных клеток {рис. 2.7-2.15}. При РА констатируется большая хемотаксическая активность полиморфноядерных лейкоцитов и моноцитов, довольно выраженный осадок, состоящим из обрывок клеточных мембран, фибриновых нитей, коллагеновых волокон, обломков хряща и синовиальной оболочки. Можно наблюдать зернистый осадок (т.н. «рисовые тельца»), образованный из фрагментов насыщенной фибрином некротической суставной мембраны. Муциновый сгусток, полученный путем взаимодействия СЖ с 3% раствором уксусной кислоты и затем подвергшийся встряхиванию, приобретает либо вид плотного комка, либо разветвленной (но не распавшейся) структуры, либо распадается на мельчайшие частицы (проба Ропеса).

Синовиоциты характеризуются крупным овальным или округлым ядром с отчетливо выявляемыми глыбками хроматина и хорошо контурированной ядерной оболочкой. Цитоплазма большинства таких клеток ортохроматична, но может наблюдаться мелкая g-метахроматическая зернистость в перинуклеарной зоне. Гораздо реже в СЖ встречаются гистиоциты (тканевые макрофаги), имеющие округлое компактное ядро и мелкозернистую цитоплазму. Среди свободных клеток СЖ также обнаруживается повышенное число полинуклеаров и макрофагов, фибробластов, малых и больших лимфоцитов. Макрофаги имеют эксцентрическое ядро, крупное ядрышко, лизосомы, вакуоли с фибрином, многочисленные филоподии, в них определяются фибриллярные структуры и фрагменты нейрофилов, а в лимфоцитах – признаки активации с маргинацией хроматина ядер, крупными ядрышками, умеренно развитой эргастоплазматической сетью, небольшим количеством лизосом и митохондрий, наличием IgG и IgМ. Фибробласты в СЖ встречаются в виде отдельных клеток округлой формы с крупным ядром и несколькими ядрышками, характеризуются наличием ресничек. Следует подчеркнуть, что в синовие больных РА число клеток крови в десятки раз преобладает над клетками тканевого происхождения. При электронной микроскопии обращают внимание на структуру клеточных элементов и наличие фрагментов хряща, свободных коллагеновых фибрилл, жировых глобул, хлопьев и нитей фибрина, количество клеточного детрита.

В последние годы привлекает внимание исследователей характер апоптоза в СЖ нейтрофилов, Т-лимфоцитов, фибробластов и хондроцитов, поскольку по количеству апоптозных клеток можно судить об уровне антител к Fas-рецепторам синовиоцитов, а значит и о тяжести РА. У таких больных наблюдается существенное уменьшение в суставном ликворе нейтрофилов и лимфоцитов с CD95-рецепторами, что свидетельствует о накоплении апоптозных клеток в очаге воспаления. В СЖ выявляют микрочастицы макрофагальной природы и значительно реже те, которые имеют Т-клеточную и гранулоцитарную принадлежность. В малых количествах могут присутствовать В-клеточные, тромбоцитарные и эритроцитарные микрочастицы. Микрочастицами называют гетерогенную популяцию покрытых оболочкой везикул, содержащих субклеточные белковые молекулы, которые участвуют в процессах внутриклеточной сигнализации и межклеточного взаимодействия при воспалительном процессе.

Особенностью РА является очень малый муциновый сгусток с присутствием РФ и большого числа рагоцитов (макрофагальные клетки с крупнозернистыми включениями, содержащими альбумины, фибрин, липиды, иммуноглобулины, РФ). Рагоциты похожи на ягоды винограда, особенно в нативном (неокрашенном) препарате ликвора, выглядят пустыми либо содержат гетерогенный белковый материал, а вакуоли (диаметр их составляет 3-4 мкм) имеют полиморфные везикулярные и мембранозные тельца. При РА на каждую клетку может приходится один рагоцит. Рагоциты легко идентифицируются в фазовоконтрастном и электронном микроскопах. Их обнаружение указывает на присутствие нерастворимых иммунных комплексов в клетках СЖ, которые могут активировать комплемент, вызывать хемотаксис полиморфнонуклеаров, фагоцитоз иммунных преципитатов, деструкцию лизосом с выходом провоспалительных протеолитических ферментов и повреждением тканей суставов. С наличием рагоцитов связываются низкие показатели комплемента в СЖ. При РА содержание рагоцитов достигает 50%, тогда как при других воспалительных болезнях суставов оно не превышает 10-20%. Если количество гранулоцитов и рагоцитов менее 100 в мкл синовия, то это, как правило, соответствует ремиссии болезни, при I ст. активности число этих клеток варьирует от 100 до 800 в мкл, при II ст. – от 800 до 10000 для гранулоцитов и от 800 до 7000 для рагоцитов, а при III ст. – количество клеток соответственно больше 10000 и 7000 в мкл.

Физико-химический анализ СЖ. Важное значение при РА придается исследованию реологических свойств синовия. Нормальная СЖ очень вязкая и показатели на 20% превышают значения крови, а в случаях РА вязкость снижается, что связано с деполимеризацией гиалуроновой кислоты или же с образованием низкополимерных гиалуронатов вследствие нарушения процессов синтеза. В первую очередь процессы деполимеризации вызываются действием лизосомных ферментов и перекисных радикалов. Существует прямая связь между вязкостью СЖ и содержанием в ней фагоцитов. Уменьшение вискозных свойств синовия на клеточном уровне сопровождается деградацией фагоцитов по пути апоптоза и появлением клеток дегенеративного типа.

Вискозные свойства СЖ зависят также от рН среды и концентрации в ней неорганических электролитов. Если последние являются поверхностно-инактивными веществами, то белки и липиды в суставном ликворе – поверхностно-активными (сурфактантами), способными уменьшать поверхностное натяжение данной жидкости, а адсорбируясь на границах раздела фаз изменять межфазную активность, ускорять или замедлять процессы переноса вещества и энергии через биологические мембраны.

Низкомолекулярные сурфактанты характеризуются диффузией и адсорбирующим барьером, тогда как высокомолекулярным присуща еще стадия перестройки соединений в поверхностном слое, замедляющая адсорбцию. Особенно сложные процессы имеют место в смесях поверхностно-активных веществ синовия. Уровень межфазной активности суставного ликвора несколько меньше, чем сыворотки крови.

Наиболее типичные тензиограммы и тензиореограммы при РА нашли свое отражение на рис. 2.16-2.17.  По нашим данным, показатели h СЖ у больных РА составляют 2,7±0,66±0,11 мПа´сек, m - 16,7±2,40±0,41 мН/м, r - 41,8±13,14±2,22 мН/м, e - 37,6±5,76±0,97 мН/м, s0,01 - 62,0±4,29±0,72 мН/м, s100 - 57,0±4,24±0,72 мН/м, s - 53,3±5,33±0,90 мН/м, l - 8,0±3,37±0,57 мН/м—1×с1/2, j - 208,4±53,2±8,99 мН/м—1×сек1/2, w - 23,5±14,80±2,50 о.е., t - 512,9±80,18 сек. По сравнению с больными остеоартрозом, при РА обнаружено достоверное уменьшение на 77% параметров h, на 16% e, на 12% s0,01, на 9% s100, на 32% l при увеличении на 14% s и на 32% t. Отдельные параметры АРСС у больных с серонегативным и серопозитивным РА мало отличаются между собой. Можно отметить лишь определенную тенденцию повышения параметров l СЖ (на 35%) в случаях наличия РФ в периферической крови (как известно, l отражает общее адсорбционное состояние любой жидкости).

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Другие страницы

Страница 2 Страница 3