Опрос больных

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Вначале выясняють основные (главные, ведущие) жалобы больных РА. Наиболее универсальной из них является боль. Опрашивая пациентов важно учитывать характер болевого синдрома (тупой, острый, ноющий, стреляющий, сверлящий и т.п.), время его появления (в покое, при движениях, ночью, постоянный, приступообразный и т.д.), преимущественную локализацию (в суставах, костях, периартикулярных тканях, по ходу нервов), факторы, способствующие усилению и ослалению артралгий (определенное положение тела, физическая нагрузка, ходьба, покой, тепло, холод, метеорологические условия и пр.). Острые боли в суставах наиболее типичны для РА, а тупые при любых движениях свойственны дегенеративным заболеваниям опорно-двигательного аппарата. Появление болей только при определенных движениях характерно для наличия бурситов и тендовагинитов. Уточняя локализацию болевого синдрома, пациент должен не только назвать, но и точно показать место болей и их иррадиацию.

Проводники боли, входящие в состав ПНС, спинного и головного мозга, проводят нервные импульсы от суставов и периартикулярных тканей (рецепторный отдел) до коры головного мозга, где осуществляется само болевое ощущение как психически осознанный феномен. Среди других чувств артралгии имеют ясно выраженный аффективный (эмоциональный) компонент. В зависимости от анализаторов, посредством которых воспринимается болевое ощущение, можно, хотя и с известной оговоркой, разграничить анимальную (спинномозговую) от вегетативной (симпаталгия) боли.

Определены тканевые структуры, участвующие в формировании различных компонентов болевого синдрома при остеоартрозе, а также последовательность их включения в процессе развития заболевания. В ранних стадиях начинается появление артрогенных («синовиальных») болей, что связано с возникновением вблизи очагов дегенерации хряща участков реактивного воспаления суставной мембраны, а в более поздних стадиях – с явлениями синовита, растяжением капсулы суставным экссудатом и развитием на месте бывших участков воспаления фиброзных изменений. Формирование болей происходит в условиях взаимного отягощения: патологический процесс в хряще приводит к морфофункциональным изменениям синовиальной оболочки, а это, в свою очередь, через систему трофических связей усугубляет заболевание. Наряду с артрогенным компонентом в развитии болевого синдрома принимают участие факторы внесуставного происхождения. В связи с нарастанием структурных несоответствий и постоянным статическим напряжением отдельных групп мышц возникают локальные болезненные участки (триггерные пункты), которые, являясь источниками отраженных в сустав болей, объективно усиливают проявления артралгий. Результатом остеорефлекторных нарушений являются эндостальные (внутрикостные «венозные») и периостальные боли. Их появлению способствует постоянное раздражение остеорецептивных полей надкостницы и костного мозга в связи с упругими деформациями суставных концов сочленяющихся костей, кистозным перерождением, компенсаторным разрастанием костной ткани, субхондральным склерозом, микротравматизацией мест вплетения сухожильных волокон в надкостницу и кость.

Болевой синдром при РА должен быть отдифференцирован от такового, обусловленном патологическими процессами в периферической нервной системе, спинном и головном мозгу. Боли различного характера могут исходить из нерва, сплетения, канатика, корешка, ганглия, заднего рога спинного мозга, зрительного бугра, сензорной части коры больших полушарий. Периферическая боль локализована в области одного или нескольких нервных стволов, усиливается или провоцируется давлением на мускулатуру и ее натяжением, сочетается с парезом, миогипотонией и арефлексией в пораженной области, а также вегетативными явлениями (нарушениями потоотделения, вазомоторики, трофики). Канатиковая (фуникулюсная) боль имеет околопозвонковую локализацию, сочетается с контрактурой мышц в соответствующей зоне. Заднекорешковая боль носит «стреляющий» характер, локализована в строго ограниченных участках, усиливается при кашле и резком движении позвоночника. Полиневральной боли свойственна локализация в области нервных разветвлений в конечностях и усиление после надавливания на нервные стволы. РА нередко проявляются отраженными болями (например, поражение тазобедренного сочленения часто сопровождается болевыми ощущениями по передней поверхности бедра и в области коленного сустава). Важно определеить, возникает ли боль спонтанно или же она вызывается движением: для РА типичны ночные боли при относительно длительной неподвижности больных. Боли в суставах у больных РА носят симметричный характер, но для них нехарактерны артралгии в I пястно-фаланговом и V проксимальном межфаланговом суставе кисти («суставы исключения» РА).

Жалобы при вовлечении в патологический процесс периартикулярных мягких тканей характеризуются локальными болевыми ощущениями, усиливающимися при строго определенных движениях, во время которых возникает напряжение (сокращение, растяжение) пораженной анатомической структуры. Больные отмечают парестезии и вазомоторные нарушения (результат сдавления нервов и сосудов). Основным проявлением миофасциального синдрома является боль в измененном участке мышцы или отраженная, распространяющаяся на всю мышцу и соседнюю область. Она носит тупой продолжительный характер и воспринимается как бы в глубине тканей, а интенсивность ее варьирует от небольшой (чувство дискомфорта) до очень значительной. Боль сопровождается скованностью пораженной мышцы (особенно после сна), возрастает при физической нагрузке и на холоде. Отраженные боли ощущаются в костях и суставах.

При «синдроме столкновения плеча» (тендините надостной и двуглавой мышцы) больные предъявляют жалобы на боли в переднебоковой области плечевого сустава, усиливающиеся при подъеме руки выше горизонтального уровня. Тендинит надостной и подостной мышц сопровождается болевым синдромом в передней и средней части дельтовидной области и в спереди плечевого сочленения, а подлопаточной мышцы – сзади сустава и плеча. Боли в плечевом суставе с резким ограничением в нем практически всех движений характеры для ретрактильного капсулита.

Жалобы на ощущение дискомфорта в зоне лопатки в покое, при длительных статических нагрузках или движениях в плечевом суставе типичны для лопаточно-реберного (скапуло-костального) синдрома у пациентов с патологией позвоночника. Такие боли резко возрастают после заведения руки пораженной стороны за поясницу. Болевое восприятие распространяется на плечо, надплечье, затылок. Клинические проявления позвоночно-реберных периартрозов сводятся к болям в паравертебральной области, которые имеют вегетативный оттенок (жгучие, пекучие, сверлящие). Это характерно для дорсалгического или межлопаточного болевого синдрома вследствие патологии грудного отдела позвоночника. Боли при супраскапулярном синдроме приобретают ноющий или тянущий характер в задней части надплечья. Больные испытывают ощущение инородного предмета в пораженной зоне, обычно при движениях в шее и грудинно-ключичном сочленении, подъеме лопатки. Боли в верхненаружной части грудной клетки, распространяющиеся на плечевой сустав, типичны для синдрома малой грудной мышцы (гиперабдукционного синдрома).

Поражение плечевого сустава при РА нередко характеризуется тем, что боли ощущаются не в области сочленения, а в верхней (проксимальной) части плеча, с распространением к предплечью и в шею. При подакромиальном бурсите болевой синдром как правило неинтенсивный, но возникающий дискомфорт препятствует движениям и мешает спать, поскольку больной не в состоянии лежать на пораженной стороне.

Для определения локализации процесса при поражении локтевого сустава болевые ощущения не всегда информативны. Так, воспалительные изменения в суставах запястья могут распространяться (иррадиировать) вверх по руке и тем самым симмулировать патологию локтевого сочленения. Подобным образом боль, возникшая в области шеи или плеча нередко воспринимается больными в локте.

Пациенты с синдромом запястного канала (компрессионной нейропатией вследствие сдавлении срединного нерва в запястном канале) жалуются на боль (особенно ночью), жжение и парестезии во II, III и половине IV пальца кисти с распространением на предплечье и даже плечо. Клиническая картина синдрома канала Гуйона (поражение ладонной поверхности запястья в месте выхода локтевого нерва у медиального края гороховидной кости) также характеризуется ночными болями, но в области IV-V и локтевой поверхности III пальцев. Боль в шиловидном отростке лучевой кости при сжатии кисти в кулак свойственна болезни де Кервена (стенозирующему тендовагиниту короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы I пальца руки). Болезненность у основания одного или нескольких пальцев на ладонной поверхности возникает при тендовагините поверхностных сгибателей (так называемом «защелкивающемся пальце»). Она отдает в кисть (реже в предплечье) и усиливается при сгибании пальцев в кулах. В начале заболевания болевые ощущения появляются лишь во время быстрых и напряженных движениях.

С изменениями периартикулярных тканей, связана боль в переднем отделе коленного сустава. Бурсит в области коленного сочленения сопровождается либо резкими болями, либо может быть совершенно безболезненным. В случаях глубокого расположения воспаленной сумки болевые ощущения возникают или усиливаются при определенных движениях, когда напрягаются мышцы и сухожилия, проходящие около данной сумки. Дискомфорт (но не боли!) и чувство растяжения в подколенной зоне, которые появляются во время полного сгибания и разгибания коленного сустава, наблюдаются при кисте Бейкера (воспалении полуперепончато-икроножной сумки, часто соединяющейся с артикулярной полостью). Боль с медиальной стороны колена во время стояния, ниже суставной щели, свойственна бурситу «гусиной лапки» - воспалению сумок между коллатеральной медиальной связкой сустава и прикрепляющимся объединенным сухожилием полусухожильной, портняжной и стройной мышц. При вальгусной и варусной деформации коленного сустава боль возникает вследствие сдавления поврежденного большеберцово-бедренного отдела сочленения: отведение вызывает боль в латеральной зоне вальгусного колена, а приведение – в медиальной варусного.

При поражении тазобедренного сустава больные обычно жалуются на боль в ягодичной и паховой областях, возрастающую при ходьбе, а также в проксимальном отделе ноги по ходу бедренной кости. Необходимо отметить, что в зоне тазобедренного сочленения имеются места, где могут возникать болевые ощущения, не связанные с самим суставом (сумки большого вертела, седалищная бугристость, зона иннервации латерального кожного нерва).

Поражение височно-нижнечелюстного сустава клинически проявляется мучительной болью, усиливающейся при жевании, и невозможностью полностью открыть рот. Такой болевой синдром может быть основным признаком синдрома Костена – артрита височно-нижнечелюстного сочленения с невралгией тройничного нерва. Характерным проявлением поражения грудино-рукояточного сочленения при РА считается боль в центре грудной клетки во время движений рук в плечевых суставах, кашля и глубокого дыхания. Односторонняя болезненность в области II ребра у места соединения с грудино-рукояточным суставом свойственна костохондральному синдрому Титце.

При РА развиваются явления дисциркуляции в вертебробазилярном бассейне. В этом плане больные активно жалоб обычно не предъявляют, поэтому требуется специальный опрос, направленный на выяснение наличия головных болей, особенно в утренние часы, преходящих головокружений во время движений в шейном отделе позвоночника, пошатывания при ходьбе, отечности под глазами, чувства тяжести в надплечьях. Отмечаются физическая и психическая астения, раздражительность и немотивированная слабость, что составляют основу неврозоподобного синдрома. Это тем более очевидно, что преморбидно такие пациенты часто характеризовались как очень энергичные, работоспособные, жизнерадостные и веселые люди.

Особенности жалоб и их оттенки позволяют определить, какой из патогенетических факторов раздражения рецепторов позвоночника является преимущественным в каждом конкретном случае – компрессионный, дисфиксационный, дисгемический, асептико-воспалительный. Если боли появляются или усугубляются при первой же попытке движений, носят острый, часто нестерпимый («кинжальный») характер, но быстро уменьшаются либо исчезают в покое, то указывают на механическое (компрессионное) воздействие на рецепторы (например, за счет грыжи диска, ущемления капсулы сустава, гипертрофии желтой связки). Длительное пребывание в однообразных позах, даже удобных для данного индивидуума, вызывает боли уже не столь интенсивные, которые ослабевают после новой смены положения. Появление болевого синдрома в результате двигательной активности или принятия биомеханически невыгодной позы свидетельствует о дисфиксационном факторе ирритации рецепторов позвоночного двигательного сегмента. Это тупые, вполне терпимые боли, иногда сменяются чувством дискомфорта, усталостью и слабостью в пораженной зоне позвоночника («немощная спина»). Они быстро проходят после принятия удобной позы. Когда боли возникают или возрастают в период абсолютного покоя, но уменьшаются либо исчезают после разминки и обнаруживают зависимость от погодных условий, смены температуры, времени суток, можно заподозрить немеханические дисгемические нарушения (вследствие венозного стаза) и воспалительные изменения позвоночника. При дисгемическом процессе боли имеют вегетативную окраску: «пульсирующие, распирающие, жгучие, пекучие, холодящие». Воспалительные болевые ощущения нарастают по мере пребывания в положении покоя, усиливаются на холоде и исчезают в тепле. Следует подчеркнуть, что в клинической практике часто наблюдается сочетание патогенетических механизмов болевого синдрома.

Для оценки степени болевого синдрома в суставах существует способ «10-сантиметровой шкалы» (визуальной аналоговой шкалы – ВАШ), который заключается в следующем. На листе бумаги расчерчивают прямую линию и с отметками от 0 до 10 см. Больному предлагают вспомнить ощущение самой сильной боли, которую он когда-либо испытывал, и принять ее выраженность за 10 см. При наличии артралгии пациент откладывает на сантиметровой шкале число сантиметров (читай, показатель интенсивности боли). Шкала удобна для динамической оценки болей в суставах, например в процессе проводимой комплексной терапии.

Интенсивность артралгий часто оценивается по 5-балльной шкале: 0 – отсутствие боли; 1-я степень – минимальная боль, не являющаяся причиной снижения трудоспособности и не мешающая больному спать ночью; 2-я – умеренная боль, снижающая трудоспособность и ограничивающая самообслуживание, позволяющая спать только после приема лекарств; 3-я – сильная боль, которая плохо купируется обезболивающими препаратами и может быть причиной полной утраты профессиональной и бытовой трудоспособности; 4-я – сверхсильная (нестерпимая) боль.

К одной из наиболее частых жалоб больных РА относится утренняя скованность суставов, которая указывает на степень легкости или эластичности движений (прежде всего мелких суставов кистей) и отражает общую активность заболевания. Важно все-таки дополнительно выяснить, что пациенты вкладывают в это понятие – истинную общую утреннюю скованность или же стойкое уменьшение объема движений вследствие анкилоза и мышечных контрактур. Скованность без приема лекарств от нескольких минут до 11 часов утра обычно характерна при болезни с минимальной активностью патологического процесса, до 13-14 часов дня – при умеренной активности, еще позже – при высокой. Признак общей скованности отражает также состояние позвоночника и может наблюдаться в шейном, грудном и поясничном отделах.

При расспросе о развитии самой болезни суставов (анамнез заболевания) необходимо получить ответы на следующие основные вопросы: 1) когда началось заболевание; 2) как оно началось; 3) как оно протекало; 4) какие выполнялись исследования и их результаты; 5) какое проводилось лечение и какова его эффективность. История настоящего заболевания должна отражать развитие болезни от ее начала до настоящего момента. Подробно распрашивают о первых признаках, а затем в хронологической последовательности выясняют динамику патологического процесса, наличие рецидивов или обострений, периодов ремиссии, их длительность.

Анамнез заболевания имеет большое значение в диагностике РА, указания пациентов на непосредственную, по их мнению, причину патологического процесса (скажем, предшествующую инфекцию, травму, охлаждение, перегревание, интоксикацию и т.д.). При изучении анамнеза необходимо выяснить возраст, в котором началось заболевание, характер его течения в дебюте (острое, исподволь) и в последующем (длительность обострений и ремиссий), эффективность проводимого ранее лечения, дозы медикаментов, их переносимость, эндокринные факторы, влияющие на клинические проявления болезни у женщин (беременность, роды, аборт, состояние менструальной функции) и пр. Детальный опрос позволяет установить «продромальный» период РА, который нередко манифестируется повышенной утомляемостью, раздражительностью, нарушениями сна, похуданием, тактильными и температурными парастезиями в конечностях, потливостью кистей и стоп. Эти первые начальные признаки свидетельствуют о сроках развития патологического процесса, наличии дисфункции центральной и ПНС, в том числе вегетативных ее аппаратов.

Начало РА чаще всего подострое, провоцируется перенесенной острой инфекцией или обострением хронической, охлаждением, стрессовой ситуацией, термической или механической травмой. Отмечается также связь появления болезни с неблагоприятными климатическими условиями (весна, осень), периодами физиологической перестройки организма (половое созревание, климакс). Развитию болезни очень часто предшествует продромальный период, о котором речь шла выше. Значительно реже РА начинается остро в течение нескольких дней, что сопровождается резкими миалгиями и лихорадкой. Особое значение придается изучению так называемого «семейного анамнеза», поскольку РА может иметь отчетливую наследственную направленность. При РА нередко встречается повышенная либо извращенная реакция иммунной системы. Это диктует необходимость тщательного сбора так называемого «аллергологического анамнеза». Выясняют, не было ли в прошлом у больного аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, парфюмерные изделия, цветочную пыльцу и т.д. 

Предыдыщая страница  |  Следующая страница