Осмотр больных

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Осмотр больных РА проводят при хорошем освещении и в разных положениях – во время ходьбы, стоя, сидя, лежа. Наблюдения за движениями пациентов при переходе из одного положения в другое дает представление о функциональных возможностях опорно-двигательного аппарата. Сравниваются симметричные части тела, а при двусторонних процессах определяются различия по степеням. Немаловажное значение имеет выявление плоскостопия, о выраженности которого судят по опущенности продольного свода и распластанности переднего отдела стоп. При резком болевом синдроме в суставах больные стремятся придать конечностям наиболее физиологичное положение (сгибание коленных и локтевых суставов, приведение плеча к туловищу и т.д.), что регистрируется при осмотре. Важное значение имеет исследование походки. В норме во время ходьбы определяется равномерность шага и плавность переката стопы с пятки на носок. Хромота, сильное раскачивание туловища из стороны в сторону и замедленный темп передвижения указывают на артикулярную патологию.

 

2.1

2.2

2.3

2.4

 

Одним из главных признаков РА является изменение нормальной конфигурации суставов {рис. 2.1-2.4}. Различают три вида таких нарушений: 1) припухлость – равномерное увеличение сустава в объеме и сглаживание его контуров; 2) дефигурация – неравномерное изменение формы за счет отека (выпота) в суставной полости, периартикулярных тканях, заворотах капсулы, сумках; 3) деформация – нарушение формы сустава вследствие изменения костей, образующих сустав (артикулярных поверхностей, подвывихов, анкилоза и пр.). Припухлось и дефигурация указывают на острый или обострившийся воспалительный процесс, а деформация – на длительный хронический. Острый артрит нередко сопровождается гиперемированной напряженной лоснящейся кожей, а хронический – сухой и атрофичной.

Отек суставов чаще всего определяется повышением количества СЖ (гидропсом или гидрартрозом). При свежих процессах он придает суставу сферическую форму, а при хронических – веретенообразную. Интраартикулярный отек надо различать от околосуставного вследствие тендинитов (по ходу мест прикрепления сухожилий) и тендовагинитов (соответствующего топографии сухожильных влагалищ). Припухлость суставов в результате увеличения жировой ткани имеет поверхностное расположение, мягкую консистенцию с неизмененной вокруг кожей.

Нередко для лучшего запоминания деформации суставов ее обозначают образными сравнениями: «штыковидная» или «байонетовская» лучезапястного сочленения (в результате коллапса костей запястья), «шарообразная» коленного (у детей вследствие большого количества экссудата в артикулярной полости и резкой атрофии мышц бедра и голени), «плавников моржа» (в результате подвывихов в пястно-фаланговых суставах и отклонения пальцев рук в ульнарную сторону), «шеи лебедя», «бутоньерки» и др. Отклонение (девиация) представляет собой смещение сустава от нормального положения, что приводит к образованию угла между диафизами костей. Так, при ульнарном отклонении  в пястно-фаланговых сочленениях от II до V пальцев ладонь и I фаланговая кость образуют открытый в локтевом направлении угол.

У больных РА преобладание пролиферативных процессов в суставах приводит к их утолщению и стойкой плотной припухлости периартикулярных тканей, что вызывает изменения конфигурации суставов (в первую очередь мелких кистей, стоп, запястьев, коленных и локтевых). Фиброзные изменения способствуют сморщиванию капсулы, связок, сухожилий, разрушению артикулярной поверхности, а как следствие – развитию выраженной суставной деформации, подвывихов и контрактур. Деформация пальцев по типу «шеи лебедя» происходит при сгибательных контрактурах в пястно-фаланговых сочленениях, переразгибании проксимальных и сгибании дистальных межфаланговых. Изменения конфигурации суставов может иметь вид «пуговичной петли», когда возникает выраженное сгибание в пястно-фаланговых сочленениях при переразгибании дистальных межфаланговых. Наиболее типичной для РА все же является ульнарная девиация пальцев в виде «плавников моржа» {рис. 2.2}. Развитие резорбтивной артропатии вызывает укорочение пальцев, вклинение фаланг одна в другую с формированием кисти в виде «лорнетки». Деформация стопы проявляется опусканием переднего ее свода, формированием hallus valgus и «молоткообразными» изменениями остальных пальцев с подвывихами в плюсне-фаланговых суставах. Головки плюсневых костей нередко выступают под кожей с подошвенной стороны, что ведет к развитию «натоптышей».

Осмотр позвоночника производится в положениях больного стоя (желательно) или сидя, поскольку тогда характерные изгибы выявляются особенно ясно. Обращают внимание на физиологический либо патологический кифоз в грудном отделе и лордоз в поясничном. Четко определяется остистый отросток лишь VII шейного позвонка, тогда как другие образуют прямую линию в борозде, расположенной между выступающими по обе стороны мышцами. Отмечают, как линия позвоночного столба по остистым отросткам идет от шейного сегмента к крестцу. При медленном наклоне туловища вперед позвонки лучше контурируются и в таком положении можно выявить даже незначительные отклонения вертебральной линии в какую-либо сторону, что свидетельствует о наличии сколиоза. Линии между плечевыми отростками и гребнями подвздошных костей в норме должны быть параллельны, что нарушается у больных со сколиозом. На сколиоз указывает приподнятость одного из надплечий.

 

2.5

2.6

 

Иногда уже при осмотре больных РА можно выявить «ревматоидные узелки» {рис. 2.5-2.6}, которые отражают наличие висцеральной (системной) формы заболевания и высокую степень патологического процесса. 

Предыдыщая страница  |  Следующая страница