Пальпация суставов

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Пальпация (ощупывание) – метод исследования при помощи осязания с целью изучения физических свойств и чувствительности тканей суставов, топографических соотношений между сочленениями костей, определения периартикулярной кожной температуры. Пальпацию в покое, во время активных и пассивных движений проводят ладонной поверхностью руки, что позволяет охватить всю площать сустава, или кончиками пальцев (II, II-III, II-III-IV-V одновременно). По способу пальпации различают поверхностную и глубокую (разновидностью последней является проникающая пальпация путем вдавливания верхушки пальца в какую-либо точку сустава). Поверхностным ощупыванием обычно определяют повышение (чаще) либо понижение температуры по сравнению с симметричным суставом. При исследовании кожной температуры над пораженным коленным суставом врач пальцы своей кисти дорсальной поверхностью прикладывает сначала (на полсекунды) к пораженному сочленению, а затем к такому же симметричному участку. Если изменены оба сустава, то прикасаются к середине бедра по передней поверхности, потом к колену и середине голени. У здорового человека температура кожи более высокая на бедре, ниже на голени и совсем холодным ощущается сустав.

При миофасциальном синдроме в процессе пальпации отмечаются локальные, небольших размеров, резко болезненные узелки. Для их обнаружения необходимо прощупывание всех отделов скелетной мышцы, которое проводится скользящими движениями II пальца поперек мышечных волокон. Болезненные узелки четко отграничены от расположенных рядом неболезненных зон, а размеры уплотнения мышечных волокон невелики (до 2 см2, сопоставимы с площадью кончика пальца). Иногда уплотнение ощущается как протяженный тяж, а степень его плотности достигает каменистой. При ощупывании узелков зачастую ощущается хруст.

Во время пальпации оценивается суставной индекс Ричи как суммарное числовое выражение боли по четырехбалльной системе (0 баллов – отсутствие боли, 1 балл – слабая боль, 2 балла – умеренная, 3 балла – сильная). Принимая во внимание различную долю участия в общевоспалительном процессе крупных, средних и мелких сочленений, используются коэффициенты пересчета Лансбури, которые зависят от размеров пораженного сустава. Для дистальных и проксимальных межфаланговых кистей и стоп, пястно-фаланговых, плюсне-фаланговых, крестцово-подвздошных сочленений, суставов шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника коэффициент пересчета равен 1, для височно-челюстных – 2, для грудинно-ключичных, лучезапястных, Шопарова и Лисфранкова – 4, для голеностопных и таранно-пяточных – 8, для плечевых и локтевых – 12, для коленных и тазобедренных – 24. Коме того, определяются суставной счет (количество суставов, в которых выявлена болезненность при пальпации) и индекс припухлости (суммарное числовое выражение припухлости по следующей градации: 0 баллов – отсутствует, 1 балл – сомнительная, 2 балла – явная, 3 балла – выраженная).

Индекс активности РА (DAS) и индекс активности для 28 суставов (DAS28) оцениваются по формулам: (DAS28): DAS – 4 = ( ´ 0,54 ) + ( ЧБС ´ 0,065 ) + ( lnСОЭ ´ 0,33 ) + 0,224 и DAS28 = DAS ´ 1,072 + 0,94, где ИР – индекс Ричи, ЧБС – число болезненных суставов, СОЭ – скорость оседания эритроцитов. Оценка полученных результатов:

DAS<1,6                    DAS28<2,8                А0       ремиссия

DAS=1,6¸2,4             DAS28=2,8¸3,2         А1       низкая активность

DAS=2,4¸3,7             DAS28=3,2¸5,1         А2       умеренная активность

DAS>3,7                    DAS28>5,1                А3       высокая активность

Костный рельеф плечевого пояса определяется спереди ключицей, которую можно прощупать по всему протяжению, включая грудинно-ключичное сочленение изнутри и акромиально-ключичный сустав снаружи. При исследовании плечевого сустава имеют значение следующие опорные точки: а) клювовидный отросток, который прощупывается в борозде между большой грудной и дельтовидной мышцами; б) большой и малый бугры плечевой кости, которые прощупываются перемещением пальцев врача на 2 см кнаружи от клювовидного и плечевого отростков лопатки (свободной рукой поворачивают плечевую кость, что облегчает пальпацию обоих бугров). Ощупывание суставной сумки производят со стороны подмышечной впадины.

Исследование локтевого сустава осуществляют в положении больного стоя и лежа. При разогнутом суставе и супинированном предплечье оси плеча и предплечья образуют открытый угол, который в патологии может увеличиваться или иметь обратное расположение. Костный рельеф сустава обусловлен локтевым отростком, выпуклостью внутреннего и наружного (слабее) мыщелков. Указанные три возвышения находятся на одной прямой, а при согнутой в локте руке линии, соединяющие эти точки, образуют равнобедренный треугольник. В норме сумка сустава недоступна ощупыванию, но можно пропальпировать артикулярную щель под сферическим возвышением плечевой кости. При отечности сустава прощупывается суставная сумка сзади, около боковых краев локтевого отростка. Головка лучевой кости пальпируется под наружным мыщелком плечевой кости. Одной рукой (I и II пальцами) охватывают головку, а другой дистальный конец предплечья, придавая ему положение супинации и пронации. Признаком изнашивания хряща локтевого сустава является «симптом треугольника»: врач кладет I, II и III пальцы одной руки на локтевой отросток и надмыщелки; в норме при разгибании пальцы лежат на одной линии, а во время сгибания образуют равнобедренный треугольник.

Изменения мягких тканей локтевого сустава проявляются болью в области латерального надмыщелка плечевой кости, возникающей при пронации-супинации или сгибании-разгибании предплечья и разгибании кисти, что характеризует «латеральный эпикондилит плеча» или «теннисный локоть». Во время ощупывания этой зоны боль резко усиливается. Сходные клинические проявления наблюдаются у больных с поражением сухожилий мышц, которые прикрепляются к латеральному надмыщелку плечевой кости либо рядом с ним, а также при миофасциальных изменениях самих мышц. Локализация пальпаторной болезненности зависит от анатомического источника болей и распространяется на значительные области прилегающих мышц. Выявление источника боли достигается установлением связи болевых ощущений с определенными движениями, которые приводят к изолированному сокращению разгибателей кисти, плечелучевой и локтевой мышц, супинатора предплечья. Болезненность при пальпации в области медиального надмыщелка плечевой кости, усиливающаяся при сгибании пальцев и пронации предплечья, типична для «медиального эпикондилита плеча» или «локтя игрока в гольф».

В норме ось, проходящая через III пястную кость и продолженная в проксимальном направлении, проходит через середину предплечья на одинаковом расстоянии от его локтевого и лучевого краев. Такая же ось, но проведенная через II пястную кость, при любом положении кисти пересекает ось лучевой кости на уровне шиловидного отростка. Ощупывание суставной щели лучезапястного сустава производят на 1 см дистальнее линии, соединяющей оба шиловидных отростка, или на уровне проксимальной кожной складки (при слегка согнутой кисти на ладонной поверхности наблюдаются 3 кожные складки: проксимальная, соответствует линии лучезапястного сустава, средняя и дистальная).

При поражении сухожилий разгибателей кисти выявляется симптом Томсена, когда пациент не может из-за резких болей противодействовать попытке врача согнуть сжатую в кулак руку, но разогнутую в локтевом суставе. Болевые ощущения во время пальпации шиловидного отростка, которые усиливаются при одновременном отведении и разгибании I пальца руки или в результате крайнего отведения кисти в локтевую сторону, характерны для синдрома де Кервена (тендовагинита длинной отводящей и короткой разгибающей большой палец мышц). Выявляется у таких больных симптом Финкельштейна: отведение врачом в локтевую сторону кисти больного, сложенной в кулак (I палец должен быть плотно прикрыт другими пальцами), возникает резкая боль в пораженной области. Признаком сдавления в карпальном канале срединного нерва считаются симптом Тинеля (при пальпации и перкуссии передней поверхности запястья, дистальнее проксимальной кожной складки, появляется онемение в I, II и III пальцах кисти) и симптом Фалена (во время сильного сгибания кисти и задержки ее в этом положении на 1 минуту возникает онемение в тех же трех пальцах руки).

Болезненность мелких суставов кистей исследуют двупальцевым методом. I и II пальцами врач охватывает межфаланговый сустав и как бы разминает его. Последовательно оцениваются дистальные, проксимальные и пястно-фаланговые сочленения. Сила сжатия должна быть такой, чтобы не вызывать большого дискомфорта у больных. Гипертрофированную синовиальную оболочку межфаланговых суставов исследуют I пальцами легкими растирающими движениями. Этим же способом можно обнаружить СЖ. Пальпация основания пальцев руки с ладонной стороны после максимального их разгибания при «защелкивающемся пальце» определяет участок локальной болезненности. В этом месте прощупывается плотное узелковое образование диаметром до 5 мм, которое смещается вверх и вниз. Изменения обычно локализуются в I, III и IV пальцах. В момент их разгибания возникает характерный щелчок, слышимый на расстоянии и ощущаемый при пальпации. Развитие такого же феномена возможно на уровне не только пястно-фалангового сустава, а и проксимального межфалангового.

В паховой складке можно прощупать головку бедренной кости, а большой вертел – в углублении, ограниченном большой и средней ягодичными мышцами и мышцей, натягивающей широкую фасцию бедра. Верхняя часть этого вертела при согнутом бедре под углом 140° находится на уровне линии Розера-Нелатона (прямой, соединяющей верхнюю переднюю ость подвздошной кости с наиболее выпуклой частью седалищного бугра). При патологии тазобедренного сустава эти соотношения нарушаются.

Поверхностное расположение крестцово-подвздошных сочленений на задней стороне таза облегчает их исследование. Пальпацию производят I или II пальцами в ямке (особенно хорошо видимой у женщин), соответствующей проекции расположения сустава. При сакроилеите надавливание на гребни подвздошных костей в поперечносрединном направлении и на лонное сочленение вызывает болевое ощущение. Аналогичный болевой синдром возникает при крайней степени отведения и сверхразгибания бедра с поворотом кнаружи и сгибанием тазобедренного сустава (вследствие растяжения подвздошно-бедренных связок и мышц). При этом больной должен лежать на спине со свободно свисающей исследуемой конечностью с кровати. Другой ноге, согнутой в коленном суставе, придают положение крайнего сгибания в тазобедренном сочленении (иммобилизация таза). Этот способ исследования известен как проба Меннеля. Разграничить боль, вызванную поражением крестцово-подвздошных и пояснично-крестцовых сочленений трудно в связи с анатомо-функциональной их связью. В этих случаях используется способ Кернига: врач нащупывает отростки V поясничного и I крестцового позвонков, а другой рукой медленно сгибает ногу в тазобедренном суставе – возникновение боли до появления движения указывает на локализацию патологического процесса в крестцово-подвздошном сочленении, а при движении – в пояснично-крестцовом.

Наличие патологического процесса в крестцово-подвздошных сочленениях определяется способами Кушелевского:

1. При сжатии ладонями гребней подвздошных костей больного в течение 1 минуты во фронтальной плоскости возникает боль в пораженном сочленении.

2. Больной укладывается на бок и врач обеими руками надавливает на гребень подвздошной кости в течение 1 минуты (при этом на стороне поражения возникает боль).

3. Больной лежит на спине с согнутой в коленном суставе и отведенной в сторону ногой. Пятка этой конечности устанавливается на передней поверхности колена другой ноги, находящейся в прямом положении. Врач энергично давит на согнутый коленный сустав, а другой рукой – на гребень подвздошной кости противоположной стороны (наличие сакроилеита на стороне отводимой ноги вызывает боль).

Опорными анатомическими элементами для пальпации коленного сустава являются надколенник, бедренные и большеберцовые мыщелки, передний выступ большеберцовой кости, суставная щель (легко доступная для прощупывания сбоку, снаружи и кнутри от собственной связки надколенника). Большое топографическое значение при исследовании имеет надколенная ямка, находящаяся на нижней передней поверхности бедра и соответствующая верхнему углублению суставной сумки. Ее сглаживание является ранним признаком отека сустава. Подколенную ямку пальпируют, уложив больного на живот со слегка согнутым коленным суставом.

Для изучения состояния синовиальной оболочки коленного сочленения используют двупальцевой метод. Больному предлагают слегка согуть ногу в суставе, а II и III пальцы правой кисти врач располагает так, чтобы подушечки дистальных фвланг прощупывали участок между медиальным краем надколенника и сухожилиями сгибателей бедра. Далее как бы массируют мягкие ткани вверх-вниз. Если под пальцами ощущается эластичное образование, то врач обнаружил синовиальную оболочку. У здоровых людей суставная мембрана не пальпируется в силу своей малой толщины (десятые доли миллиметра). С помощью двупальцевого метода можно выявить крепитирующие эластичные ворсины синовиальной оболочки. Когда прощупывается плотноватое округлое образование, которое как бы проскочив под пальцами больше не пальпируется, говорят о «суставной мыши» (свободном теле), что встречается при хондроматозе. В подколенной ямке у больных с кистой Бейкера прощупывается округлое безболезненное или малоболезненное образование, содержащее жидкость.

Исследование СЖ в коленном суставе выполняют следующим образом. Больного укладывают на спину (ноги должны быть выпрямлены и расслаблены). Врач обеими руками охватывает с боков сустав и достаточно энергично сжимает его. При этом свободная жидкость из боковых карманов поступает в передние отделы сочленения, приподнимая надколенную чашечку. Далее врач устанавливает свои I пальцы на надколенник больного по оси конечности и быстрым движением прижимает его к передней поверхности бедра. Если имеется жидкость пальцы ощущают легкий стук чашечки о бедро. Этот симптом получил название «баллотирования надколенника». Признаком накопления выпота в полости коленного сустава считается и «симптом флюктуации»: врач помещает ладонь одной руки на надколенник, а I палец и четыре других – с медиальной и латеральной сторон; плотно обхватив чашечку, исследователь давит ее вниз и внутрь ладонью, чем направляет СЖ в сторону основной артикулярной полости с области щели сустава; если теперь надавить на надколенник другой рукой, то первая рука почувствует флюктуацию, т.е. передачу волны СЖ. Методом флюктуации выявляется экссудат в верхних и нижних заворотах суставной сумки. Когда после фиксации надколенника одновременно проводить массирование сверху вниз и наблюдать за ямками, небольшие количества СЖ могут переходить из одной стороны сумки на другую («симптом выпячивания»). Если при согнутом под углом 30° колене после смещения чашечки в латеральную сторону больной напрягает четырехглавую мышцу бедра из-за болей, то это свидетельствует о подвывихе надколенника («симптом тревоги»), а после смещения в медиальную сторону – об ущемлении складки синовиальной оболочки между мыщелком бедренной кости и надколенником («медиапателлярный симптом»).

Рельеф голеностопного сустава определяется лодыжками большеберцовой и малоберцовой костей с обеих сторон. Спереди он дополняется сухожилиями разгибателей, а сзади – ахилловым сухожилием. Прощупыванию доступны пяточный бугор, выпуклость ладьевидной кости, головка и наружная поверхность пяточной кости до ее сочленения с кубовидной костью. В переднем отделе стопы можно пропальпировать головки плюсневых костей. У больных с подошвенным фасциальным фиброматозом (синдромом Леддерхозе) при пальпации области подошвы под кожей обнаруживаются один или несколько болезненных узелков различных размеров (проксимальнее головки основной фаланги I пальца), плотно прикрепленных к медиальной части фасции.

Пальпацию позвоночника выполняют II либо I пальцем. В норме прощупыванию доступны только остистые отростки, начиная от IV шейного позвонка книзу. Локализацию болевых точек устанавливают путем надавливания I пальцем сверху вниз по ходу остистых отростков. Иногда прибегают к нажиму на голову или надплечья, чем повышают статическую нагрузку позвоночного столба. Ориентирами являются следующие точки: 1) VII шейный позвонок; 2) III грудной (уровень нижнего края гребешка лопатки); 3) VII грудной (уровень угла лопатки); 4) IV поясничный (линия между гребнями подвздошных костей; 5) I крестцовый (соответствует нижнему подвздошному шипу). С помощью прощупывания определяют болезненность остистых отростков позвонков, начиная исследование от IV шейного и кончая V поясничным. В норме остистые отростки безболезненны. Локальная боль в паравертебральной области выявляется путем глубокой пальпации и указывает на поражение дугоотростчатых суставов.

При патологии позвоночника резкая болезненность верхнего внутреннего угла лопатки характерна для лопаточно-реберного (скапуло-костального) синдрома. Давление на этот триггерный пункт или его вибрационное раздражение перкуссией провоцирует или усиливает боль. Отдача ее в подзатылочную область осуществляется по ходу длинника мышцы, поднимающей лопатку. Болезненность капсул суставов бугорка ребра определяется при их интенсивной глубокой пальпации на 2-2,5 см латеральнее соответствующих остистых отростков позвонков и характерна для дорсалгического или межлопаточного болевого синдрома. Обнаруживаются болезненные зоны в ромбовидной, трапециевидной и зубчатой мышцах. У больных с супраскапуляным синдромом выявляется зона мышечного уплотнения (локального гипертонуса) миофасциального триггерного пункта в горизонтальной надлопаточной порции трапециевидной мышцы. Пальпаторное воздействие вызывает отдачу боли в шейно-затылочную область. При синдроме малой грудной мышцы пальпаторно определяется болезненность места начала мышцы по срединноключичной линии и в точке прикрепления к клювовидному отростку лопатки. Болезненность зоны реберно-грудинных сочленений (мест прикрепленения медиальной стороны мышцы) характерна для пекталгического синдрома (синдрома передней грудной стенки), шейного рефлекторного его варианта вследствие миофасциальных нарушений, а болезненность нижней части мышцы по линии прикрепления к ребрам – для грудного рефлекторного варианта (синдрома грудной вертебральной патологии).

При обследовании больных РА можно выявить картину полиневропатии с присущими ей тактильными и температурными парестезиями и дистальным типом нарушения чувствительности. Изменения поверхностной чувствительности чаще регистрируются в форме геперестезии. Выявляются удлинение латентного периода при назывании пальцев ног по сравнению с руками и симптом Визена («шевеление» пальцев перед тем, как определить название фиксированного пальца). Картину чувствительных расстройств дополняет нарушение кинестезии кожной складки в дистальных отделах ног. Часты симптомы вегетативных нарушений в виде дистального гипергидроза, выявляемого пальпацией, и истончения кожи в области кистей и стоп. Костно-суставные нарушения на определенном этапе заболеваний являются компонентом вегетативно-трофических расстройств. Рефлектоные изменения, невзирая на имеющиеся атрофии мышц, характеризуются преимущественно поражением центрального двигательного нейрона. Повышаются поприоцептивные рефлексы с расширением рефлексогенной зоны. Клиническую картину дополняют симптомы поражения вегетативных центров, о чем свидетельствуют изменения температуры кожи при пальпации и патологический дерматографизм. 

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Другие страницы

Страница 2