Исследование подвижности суставов

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Направление движений в суставах определяется в зависимости от главных плоскостей тела – сагиттальной, фронтальной и поперечной. Движения, которые производятся в сагитальной плоскости, обозначают как сгибание и разгибание (флексия и экстензия), а во фронтальной – как приведение и отведение (абдукция и аддукция). Вращение вокруг продольной оси конечности (ротация) подразделяется на наружное и внутреннее. Для руки и стопы оценку движений дополняют понятиями ладонная (плантарная) и тыльная (дорзальная) флексии, локтевое (ульнарное) и лучевое (радиальное) отведения. Движение закручивания, которое происходит в верхнем и нижнем лучево-локтевом сочленении, определяется как супинация (ладонная поверхность руки повернута кпереди, а I палец направлен наружу) и пронация (ладонная поверхность повернута назад, а I палец направлен кнутри). Сложное движение, объединающее все предшествующие, за исключением ротации, называется циркумдукцией. Оно возможно в плечевом и тазобедренном суставах.

Исследование сустава заключается в определении степени его активной и пассивной подвижности. При этом наиболее важные данные дает изучение пассивных движений, тогда как активная подвижность характеризует не только функцию самих суставов, но и состояние мышечного аппарата. Нарушения движений суставов проявляются в трех формах: 1) ограничение подвижности (невозможность производить движения в нормальном объеме); 2) увеличение подвижности (возможность производить движения в большей, чем у здоровых людей, амплитуде); 3) патологическая подвижность (возможность производить движения в несвойственных для нормы плоскостях).

Пассивные движения определяются при полном мышечном расслаблении больного, когда врач сгибает и разгибает суставы обследуемого. Можно выявить переразгибание коленных сочленений (в норме оно составляет 10°), локтевых (10°), пястно-фалангового I пальца (5-10°), пястно-фаланговых II-V пальцев кисти (30°). Переразгибание II-V пястно-фаланговых суставов при активных движениях в норме не превышает 10°, а проксимальных межфаланговых стоп – 5-25°.

Височно-челюстной сустав позволяет производить открывание, закрывание рта, выдвижение вперед и назад нижней челюсти, боковые движения из стороны в сторону. Максимальное открывание рта составляет 3-6 см, а движение челюсти в передне-заднем направлении – 1-2 см.

Ключично-акромиальный сустав обеспечивает движение лопатки в вертикальном направлении при поднятии и опускании плечевого пояса. В положении руки над головой амплитуда вертикального движения вместе с лопаткой составляет 90°.

Плечевой сустав позволяет производить сгибание, разгибание, отведение, приведение, вращение и круговое движение. Плечевой пояс при этом может подниматься, опускаться, выдвигаться вперед и кзади, что соответственно называется элевацией, депрессией и протрузией. Отведение вытянутых рук, когда они описывают боковые дуги во фронтальной плоскости, составляет 180°. При определении внутренней ротации плеча больной должен коснуться тыльной поверхностью кисти противоположной лопатки. Принято выделять движения плеча в лопаточно-плечевом (истинном плечевом) суставе и совершаемые рукой вследствие смещения лопатки относительно грудной клетки. Последнее осуществляется как за счет лопатки в ключично-акромиальном сочленении, так и ключицы (подъема ее дистального конца в грудинно-ключичном сочленении). Исследование движений плечевого сустава выполняют сначала при необездвиженной лопатке, чтобы получить общее представление о характере движений, происходящих с участием всех сочленений плечевого пояса. Беспрепятственное поднятие плеча до горизонтали в сагиттальной плоскости, а затем вертикально до 180° указывает на сохранение полного объема движений. Появление болей требует отдельного изучения активных и пассивных движений, совершаемых только в лопаточно-плечевом суставе без участия ключицы и лопатки. Больной сидит спиной к врачу, плечо находится в положении внутренней ротации и прижато к телу, а ладонь повернута назад. Сгибание выше 90° исследуют при нефиксированной лопатке, слегка придерживая противоположное надплечье. Разгибание оценивается в положении больного на животе (голова должа быть повернута лицом к исследуемой конечности, которая располагается во внутренней ротации). При фиксированной верхней части лопатки производят измерение в отношении нулевого положения (свободного свисания руки вдоль туловища). Когда изучаются отведение и приведение, больной сидит с опущенной конечностью со слегка согнутым локтем и повернутой к телу ладонью. Фиксируют плечевой отросток и ключицу (или нижний угол лопатки). Приведение плеча возможно только в комбинации с передней или задней флексией. В норме при согнутом предплечье локоть соприкасается с подложечной областью. Чтобы избежать бокового искривления позвоночника при отведении руки, рекомендуется отновременно отводить и другую конечность. Вращение исследуют при нефиксированной лопатке. Если тыльная сторона руки расположена на пояснице и концы пальцев можно продвинуть до подмышечной впадины, внутреннюю ротацию оценивают как нормальную.

Для диагностики тендинита надостной и двуглавой мышц («синдрома столкновения плеча»), а также кальциноза надостной мышцы выявляют симптом болезненной дуги или импиджемент-симптом, суть которого в следующем. Больной находится в положении сидя, а врач стоит за пациентом. Одной рукой врач предотвращает вращение лопатки, а другой поднимает плечо больного вперед и вверх. Симптом считается положительным, если в момент прохождения большого бугорка головки плечевой кости под акромиальным отростком (в промежутке от 80° до 120°) возникает боль.

Локтевой сустав позволяет проводить сгибание и разгибание, в которых участвуют плече-локтевое и плече-лучевое сочленения. Пронация и супинация кисти в предплечье происходят в проксимальном и дистальном луче-локтевых суставах, а также в плече-лучевом. Они определяются поворотом лучевой кости вокруг локтевого и луче-локтевого сочленений. Положение полного разгибания сустава обозначается как 0° (допустимо ±10°). В согнутом суставе нормальный угол между плечом и предплечьем составляет 150-160° от исходного положения. Амплитуда движений в луче-локтевых и плече-лучевом сочленениях равна 180° (90° пронация и 90° супинация). Положение больного лежа более предпочтительно для измерения движений в локтевом суставе. При полном объеме сгибания передняя поверхность предплечья соприкасается с плечом. Во время максимального разгибания плечо и предплечье располагаются в одной плоскости и образуют угол, равный 180°. Согнутый под прямым углом локтевой сустав считается нулевым положением (большой палец отведен на 90° и расположен параллельно продольной оси плеча).

Изучение связочного аппарата локтевого сочленения выполняют следующим образом. Врач охватывает левой рукой плечо больного, а правой фиксирует предплечье в средней его трети. Далее последнее пассивно сгибает в локтевом суставе под углом 40-50° и при полном мышечном расслаблении руки больного производит боковые движения в том же сочленении. Стабильность локтевого сустава свидетельствует о нормальном состоянии связочного аппарата, а подвижность говорит об обратном. Для исследования переднезадней стабильности локтевого сустава его пассивно сгибают (угол 90°) и в таком положении двигают предплечье вперед и назад. В норме подобные движения невозможны, тогда как при растянутой суставной капсулы это удается сделать.

Лучезапястный сустав обеспечивает сгибание и разгибание, лучевое и локтевое отведения. Комбинация этих движений называется «круговым движением запястья». Угол разгибания составляет 70°, а сгибания – 80-90°, угол отклонения в локтевую сторону – 50-60°, а в лучевую – 30-40°. При исследовании движений в лучезапястном суставе больной должен сидеть или лежать на спине. Локтевой сустав при этом слегка согнут, пальцы расслаблены, а предплечье фиксируется врачом в нижней трети. Тыльное сгибание или разгибание осуществляют путем поднятия кисти кверху, а ладонное сгибание или флексию – посредством нагибания кисти книзу с легким давлением на тыльную поверхность пястных головок (пальцы свободно свисают с выпрямленными межфаланговыми сочленениями для расслабления разгибателей сухожилий).

Пястнофаланговые суставы позволяют производить сгибание, разгибание, приведение и отведение проксимальных фаланг относительно головок пястных костей. Подвижность пальцев определяется сначала как единое целое (самый простой прием – сжатие пальцев в кулак), а затем рассматривается уже каждое сочленение в отдельности. Сустав сгибается на 90-100° (I пальца на 50°), а полная амплитуда приведения-отведения составляет 25-40°. Межфаланговые суставы обеспечивают сгибание (достигает 100-120° в проксимальном сочленении и 45-90° в дистальном) и разгибание. Когда исследуют пальцы рук больной лежит на спине либо сидит, а предплечье покоится на опорной плоскости в положениях пронации или супинации. Кисть располагается по продолжению оси предплечья. В запястно-пястном суставе I пальца изучается отведение и приведение в плоскости ладони. Сгибание оценивают в положении супинации предплечья и выпрямленных трех средних пальцев (II, III, IV). Пястнофаланговый сустав исследуют при супинации предплечья с фиксацией I пястной кости. В том же положении определяют и сгибание межфалангового сочленения, но при фиксации проксимальной фаланги.

Каждый пальцевой сустав исследуется в отношении структурной целостности путем сдвига под усилием артикулярной капсулы. Слабость ее обозначается 1 баллом, невправимый подвывих – 3. Изучение сухожилий проводят на дорсальной поверхности каждого сочленения. Различают следующие патологические проявления: смещение сухожилия при движении (1 балл), в покое (2 балла) и его разрыв (3 балла). Ульнарную девиацию оценивают при полном разгибании. Корригируемое отклонение обозначают 1 баллом, некорригируемое – 2. Утрата способности к гиперэкстензии в пястно-фаланговых суставах определяется при попытке больного поднять пальцы (ладонь помещается на плоскость) и обозначается 1 баллом, так же, как гиперэкстензия в проксимальных межфаланговых сочленениях. Смещение костей запястья оценивается 5 баллами, а шиловидного отростка – 3. В протоколе исследования подсчитывается сумма баллов, которая является мерой выраженности структурных нарушений кистей.

В тазобедренном суставе возможны движения вокруг трех главных и множества промежуточных осей, проходящих через центр головки бедра. Сгибание и разгибание совершаются вокруг горизонтальной оси, отведение и приведение – передне-задней (перпендикулярно сагиттальной плоскости тела), поворот – продольной. Исходным считают такое положение тазобедренного сустава, при котором продольная ось нижних конечностей остается параллельной средней тела. Когда движения коленного сустава не изменены, последний сгибают одноваременно с бедром, причем другую ногу иммобилизуют надавливанием выше колена или активным сгибанием тазобедренного и коленного сочленений, которые больной притягивает к тазу. В противном случае проксимальный сегмент иммобилизуют надавливанием на подвздошную кость, а другой рукой сгибают бедро. В случаях сгибательной контрактуры тазобедренного сустава, выраженной в усилении поясничного лордоза (признак Томаса), исследование выполняют следующим образом: одну руку располагают на поясничной области, ладонью к позвоночнику, а другой производят пассивное сгибание противоположного сустава до сглаживания поясничного лордоза. Бедро со стороны патологического процесса находится в сгибательном положении, угол которого измеряют. При изучении разгибания больной лежит на животе, а врач охватывает бедро выше надколенника и поднимает его кверху. Приведение определяют в состоянии отведения другого бедра, а наружный и внутренний поворот – с выпрямленными в коленном суставе ногами. Исследование ротации можно осуществить при разогнутом положении конечности или сгибании под прямым углом коленного сустава. Бедро может быть согнуто до 90°. Амплитуда отведения при разогнутых бедре и голени составляет 40-45°, приведение вытянутой ноги со сгибанием в суставе – 20-30°, ротация наружу – 45°, внутрь – 40°.

Коленный сустав обеспечивает сгибание и разгибание. Исходным положением во время исследования движений в коленном суставе считается разогнутое, когда оси бедра и голени образуют угол 175°. При полном объеме пассивного сгибания пятка соприкасается с соответствующей ягодицей. Чрезмерное разгибание определяют в положении больного на спине с разогнутым суставом, обездвиживая нижнюю часть бедра над надколенником, а другой рукой приподнимая голень (в норме пятку можно поднять на 10 см). Амплитуда сгибания равна 135-150°. Когда имеет место передне-боковая ротационная нестабильность наблюдается положительный симптом Макинтоша: больной лежит на спине с согнутым под углом 20° тазобедренным суставом и легкой медиальной его ротацией, а колено сгибается под углом 5°; врач одной рукой вращает нижний конец голени внутрь, а другая рука толкает верхнюю часть голени по бедру вперед, одновременно оказывая давление внутрь; если после этого согнуть колено до угла 30°, то голень неожиданно соскакивает назад с характерным щелчком.

Для оценки состояния связочного аппарата коленного сустава также используют двуручный метод. Исследуют наружную, внутреннюю и крестообразную связки. Больного укладывают на спину (ноги при этом выпрямлены и расслаблены в тазобедренных и коленных сочленениях). Врач одной рукой слегка прижимает бедро больного к кровати, а другой удерживает голень и слегка ее приподнимает. После этого исследователь пытается двигать голень в коленном суставе кнаружи и кнутри. При условии полного разгибания ноги такие движения в норме невозможны. Состояние крестообразных связок определяется в положении больного на спине. Исследуемая нога сгибается в тазобедренном и коленном (угол 30-90°) суставах. Охватывается верхняя часть голени и с определенным усилием выдвигается вперед. Если это возможно (удается добиться подвывиха кпереди), то говорят о положительном симптоме «переднего выдвижного ящика» (признак Лахмэна). При толкании голени назад можно выявить симтом «заднего выдвижного ящика» (у больных с повреждением задней крестообразной связки). Неизмененные связки обеспечивают полную стабильность коленного сустава при попытках выявить указанные симптомы. Симптом Слокума отражает передне-латеральную и передне-медиальную нестабильность коленного сустава.. Данный признак заключается в следующем: врач пассивно вращает большеберцовую кость внутрь на 30°, удерживая ее в этом положении на кушетке; вследствие этого приема напрягается латеральный отдел капсулы коленного сустава, обеспечивая достаточную стабильность для исчезновения симптома Лахмэна – чрезмерной подвижности голени при смещении ее верхней части вперед и назад.

Движения в голеностопном суставе почти полностью ограничиваются подошвенным сгибанием и разгибанием. Пронация и супинация происходят в подтаранном сочленении. При исследовании тыльного и подошвенного сгибания голеностопного сустава больной лежит на спине, а оси голени и стопы образуют угол в 90°. Движение оценивается и в положении на животе с согнутым коленным суставом под прямым углом. Для изучения тыльного сгибания врач оказывает давление на подошву, оставляя свободными пальцы ноги. В целях исследования подошвенного сгибания охватывают стопу непосредственно у голеностопного сустава, а отведение и приведение таранно-предплюсневого сочленения выполняют при разогнутых коленных суставах. Пронацию и супинацию (поворот стопы по ее продольной оси) определяют вместе для обоих таранно-пяточно-ладьевидных сочленений или для каждого из них в отдельности. При измерении движений подтаранного сустава больной лежит на животе с согнутым под прямым углом коленом. Пяточной кости придают движения бокового наклона, когда стопа поворачивается наружу или внутрь. От нормального положения покоя, при котором угол между голенью и стопой равен 90°, разгибание и сгибание голеностопного сустава составляют 20° и 45°. В подтаранном сочленении пронация и супинация соответствуют 20° и 30°.

В позвоночнике возможны разгибание, сгибание, наклон в сторону и ротация. Сгибание происходит в шейном, нижнегрудном и поясничном отделах (сегментах). Из среднего или вертикального положения позвоночник описывает дугу 90°, но если шейный отдел не включается в это движение, а таз фиксирован, то сгибание составляет только 40°. Разгибание происходит лишь в шейном и поясничном отделах. Без участия шейного сегмента разгибание равно 30°, боковое движение грудного и поясничного сегментов – 20°, ротация в каждую сторону (при фиксированном тазе) – 30°. Изучение подвижности позвоночника необходимо производить для каждого сегмента в отдельности. В норме при полном сгибании шейного отдела подбородок упирается в грудину, а во время максимальной амплитуды разгибания затылок принимает горизонтальное положение. Когда же осуществляется боковой наклон головы, ушная раковина у здоровых людей достигает надплечья. Сгибание и разгибание, боковые и вращательные движения всего позвоночника происходят с участием всех сегментов. В случае ограничения подвижности вначале сгибание выполняется за счет тазобедренных суставов, а дальнейший наклон становится возможным лишь при согнутых коленях. Расстояние «пальцы-пол» указывает на степень ограничения подвижности.

Существуют несколько приемов измерений подвижности позвоночника:

1. Способ Томайера. Больному предлагается, не сгибая ног в коленных суставах, достать кончиками пальцев рук до поверхности пола. При ограничении подвижности позвоночника между пальцами и полом имеется расстояние, которое измеряют линейкой или лентой. Этот симптом может быть использован для динамического наблюдения за больными.

2. Способ Отта. Определяют остистый отросток I грудного позвонка и от него вниз по позвонковой линии отмеряют точку на расстоянии 30 см. Исследуемый максимально сгибает спину и в таком положении вновь отмечают это же расстояние. В норме разница между нижними точками, отмеченными в разных положениях составляет >2 см, а уменьшение этого отрезка свидетельствует об ограничении подвижности грудного сегмента позвоночника.

3. Способ Шобера. Определяют остистый отросток V поясничного позвонка и по вертебральной линии вверх отмеряют расстояние 10 см. Больному в положении «ноги вместе» предлагается наклониться, наиболее полно согнув спину в поясничном отделе, и уже в таком положении измеряют этот же отрезок. У здорового человека разница между верхними точками составляет >4 см, а уменьшение ее указывает на ограничение подвижности поясничного сегмента позвоночника.

4. Способ Форестье. В норме шейный сегмент позвоночника имеет форму дуги, обращенной выпуклостью вперед (физиологический лордоз). В патологии эта дуга уплощается или даже становится выпуклой. Такой больной не может прижать затылок к стене при одновременном прижатии к стене лопаток, крестца и пяток. У здоровых людей затылочная область головы легко прижимается, а у больных имеется расстояние, которое и и замеряют.

Метод гониометрии (измерения объема движений) позволяет изолированно изучать отведение, приведение, сгибание, разгибание и ротацию суставов. Оценка амплитуды движений производится с помощью специальных инструментов – гониометров, которые чаще всего имеют две бранши, на одной из которых установлена градуированная шкала (в градусах). Бранши располагают по продольной оси сустава (например, по наружнобоковой поверхности бедра и голени, согласно проекции бедренной и малоберцовой костей для коленного сустава, ориентируясь на латеральную лодыжку и больной вертел). Узел вращения такого гониометра устанавливают над проекцией суставной щели. Существуют гравитационные и комбинированные угломеры. 

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Другие страницы

Страница 2