Исследование функции суставов

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Сложную задачу при РА нередко представляет определение трудоспособности больных. Степень функциональной недостаточности локомоторного аппарата оценивается в зависимости от способности выполнять определенную работу или обслуживать себя в быту по следующим критериям: I ст. – профессиональная трудоспособность сохранена, II ст. – профессиональная трудоспособность утрачена, III ст. – утрачена способность к самообслуживанию.

Функция суставов – это интегральный показатель, который определяется активностью болезни, выраженностью воспалительно-экссудативных проявлений и боли, анатомическим состоянием периартикулярных тканей, степенью деструктивных процессов в суставах и психологическим состоянием больных. В зависимости от удельного веса каждого из перечисленных проявлений нарушение функциональной способности может быть обратимым либо стойким (при преобладании структурно-анатомических изменений). Функциональное состояние больных имеет особое значение, так как характеризует не столько болезнь, сколько больного, подверженного данному заболеванию, его индивидуальный уровень активности в повседневной жизни. Все методы оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата разделяются на описательные (классификационные) и количественные. Первые из них позволяют определить лишь качественно различающиеся нарушения и недостаточно адекватны для регистрации изменений состояния функции суставов на протяжении времени.

Таблица 2.1. Шкалы оценки здоровья больных РА

Вопросник

Компоненты шкал

Число

вопросов

Варианты

ответов

HAQ

8 категорий:

1. Одевание

2. Подъем

3. Еда

4. Ходьба

5. Гигиена

6. Хватательная способность кисти

7. Сила кисти

8. Активность в домашней жизни

20

2

2

3

2

3

2

3

3

1. Без труда

2. С трудом

3. С большим трудом

AIMS

9 шкал:

1. Движение

2. Физическая активность

3. Ловкость

4. Активность в домашней жизни

5. Активность в повседневной жизни

6. Тревога

7. Депрессия

8. Социальная активность

9. Боль

42

4

5

5

4

4

6

6

4

4

От 2 до 6 ответов

на каждый вопрос

MHAQ

3 индекса:

1. Физическая функция

2. Эмоциональная функция

3. Социальная функция

69

19

25

25

1. Да

2. Нет

3. Согласен

4. Не согласен

 

К наиболее простым количественным методам определения функциональной способности больных относятся сила сжатия кистей (с помощью динамометра) и скорость ходьбы (время прохождения заданной дистанции, чаще 15 метров). В 1973 году Ли предложен тест, основу которого составляет перечень вопросов, на которые должен ответить обследуемый пациент, а результаты позволяют выражать в баллах степень утраты самообслуживания. Данный метод довольно субъективен, поскольку не предусматривает врачебного контроля за выполнением действий, предлагаемых опросником. Тест Ли базируется на возможности больного выполнять определенные действия в повседневной жизни по ADL-шкале (ADL – «Activities of Daily Living» – «активность в повседневной жизни»). Эта шкала увеличивает разнообразие методов оценки различных аспектов физической активности больных РА. Функциональный тест Ли состоит из 17 вопросов, на каждый из которых пациент может дать один из трех возможных ответов, кодируемых в баллах. Полученные показатели затем суммируются.

Сотрудники Станфордского университета разработали несколько стандартных ADL-шкал, которые включают определение затруднений, боли и удовлетворенности пациентов при выполнении тех или иных действий в повседневной жизни. Оценка дается как врачами, так и самим больным. Шкалы предложены в виде опросника по оценке здоровья – HAQ (Health Assessment Questionnaire), MHAQ (Modified Health Assessment Questionnaire) и др. Требованиям социального и психологического благополучия отвечает вопросник AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale).

HAQ (Станфордская анкета) {табл. 2.1} включает 20 вопросов, сгруппированных в 8 категорий по 2-3 вопроса, касающихся активности в повседневной жизни. Ответы кодируются следующим образом: 1 – «без труда», 2 – «с небольшим затруднением», 3 – «с большим трудом», 4 – «не могу выполнять совсем». Больной отмечает ответ, который наилучшим образом характеризует возможность при выполнении действий за последнюю неделю.

Вопросы: «Можете ли Вы... ?»

  • Одеться, включая завязывание шнурков и застегивание пуговиц.
  • Вымыть голову.
  • Встать с кресла без помощи рук.
  • Лечь в постель и встать с нее.
  • Резать пищу ножом.
  • Поднести полную чашку ко рту и пить из нее.
  • Открыть новую упаковку молока.
  • Гулять около дома.
  • Подняться по лестнице на 5 ступенек.
  • Вымыть и вытереть тело полотенцем.
  • Принять ванну.
  • Войти в туалет и выйти из него.
  • Поднять до уровня головы и опустить 5-килограммовый предмет.
  • Нагнуться, чтобы поднять одежду с пола.
  • Открыть дверцу машины.
  • Открыть банку, которую раньше открывали.
  • Повернуть и открыть кран.
  • Ходить в магазин за покупками.
  • Войти в общественный транспорт и выйти из него.
  • Выполнять домашнюю работу (пылесосить, готовить пищу).

Станфордская анкета является весьма полезной для использования в артрологической практике. Ее показатели тесно коррелируют с традиционными измерениями, а преимущества такого метода опроса больных заключаются в его простоте и высокой скорости выполнения, доступностью заполнения шкал самим пациентом в присутствии исследователя. Психологические факторы позволяют более точно оценивать степень функциональных нарушений у больных с патологией суставов, чем традиционные показатели активности заболевания. Анкетирование является простым и дешевым методом исследования, а результаты коррелируют с клинико-лабораторными параметрами. Вместе с тем, информация, получаемая с помощью анкеты, не всегда дает возможность адекватно характеризовать функцию суставов, так как психологические факторы могут оказывать существенное влияние на характер ответов, способствуя недооценке функциональных возможностей больного. Отвечая на вопросы, пациенты фиксируют те действия, которые они осуществляют дома, а не те, что могли бы выполнять. В этих случаях врач получает сведения о характере выполняемых действий, а не о физических возможностях исследуемого.

Ведущее место в изучении функции суставов при РА занимает исследование кисти. Методика предусматривает 9 параметров функциональных возможностей, когда оценивается качество цилиндрического, подушечкового и ладонного хватов, а затем определяются сила и выдержка трехпальцевого, цилиндрического и крючкового хватов. Кроме того, изучаются манипуляционные способности кисти по определению числа поворотов замка и перекладываемых в коробку предметов (шариков, спичек) за 10 секунд. Цилиндрический хват кисти оценивается с помощью цилиндров диаметром 25, 50, 75 и 100 мм. Когда кисть полностью охватывает цилиндр тест составляет 100%. Если же один палец не касается поверхности цилиндра, то хват равен 80% (на каждый палец «приходится» по 20%). Подушечковый хват определяется по захвату цилиндров тех же диаметров подушечками пальцев. Расчет (в %) ведется так же. Для изучения ладонного хвата используются шары аналогичного диаметра (25, 50, 75, 100 мм). Полное соприкосновение кисти с поверхностью шара расценивается как 100%; когда не прилегают 2 фаланги одного пальца хват составляет 80%, а если одна фаланга – 90%.

Исследование силы и выдержки хватов кисти проводится с помощью динамометра. Правильным положением руки при выполнении этого параметра функции считается такое, когда плечо приведено, рука согнута в локтевом суставе под углом 90°, а предплечье находится на уровне плоскости стола в положении, среднем между пронацией и супинацией. Для определения общей функциональной недостаточности кисти необходимо сопоставление всех тестов с нормой (у здоровых людей) и приведение результатов к единому процентному выражению.

Выполнение определенных действий под наблюдением врача и оценка полученных результатов согласно специальной шкале входят в тест Кейтеля, а выраженность поражения периартикулярных тканей кисти составляет метод Тройгафта. Функцию кисти определяют по амплитуде активных движений в суставах. Больного просят сжать кулак с отведенным I пальцем. Отдельно регистрируют степень сгибания каждого пястно-фалангового и проксимального межфалангового сочленений. За 0° принимается анатомическая позиция суставов. Больных просят разогнуть пальцы и фиксируют отношение степеней сгибания и разгибания в градусах. Если какой-то сустав разгибается за пределы 0°, то это расценивается как гиперэкстензия. Уровню сгибания и разгибания дается количественная оценка: нет сгибания до 45° – 2 балла, сгибание и разгибание от 45° до 90° – 1 балл; нет сгибания в лучезапястном суставе до 30° и разгибание до 45° – 2 балла. Гиперэкстензия считается нормальной только для пястно-фаланговых суставов и патологической для всех остальных. В последующем подсчитываются суммарные баллы, которые являются количественной мерой выраженности нарушений функции кистей. В отличие от метода Ли, тесты Кейтеля и Тройгафта отображают не столько функциональную способность (уровень активности больных в повседневной жизни), сколько количественно выраженный объем движений, не относящийся к конкретным манипуляциям с различными предметами домашнего обихода. Поэтому такие тесты только условно относятся к функциональным.

Предложен метод количественной оценки морфофункциональных нарушений кистей и лучезапястных суставов. Он включает анализ трех фиксированных положений: 1) «рук молящегося» (кистей, свденных вместе ладонными поверхностями и направленными вверх; 2) рук, сведенных вместе тыльными поверхностями и направленными вниз; 3) пальцев, перпендикулярных кистям, которые сведены вместе тыльными поверхностями и направленными вниз. Расчитываются углы и индексы, один из которых (суммарный) является эффективным показателем объективной оценки функционального статуса больного. При патологии передней крестообразной связки коленного сустава рекомендуется проведение передне-заднего стресс-теста при 30° и 90° сгибания и варус-вальгусных стресс-тестов при 20° сгибания во время трех приседаний.

Сокращенные методы заключаются в исследовании небольшого числа так называемых «сигнальных суставов», адекватно отражающих характер патологического процесса у данного конкретного больного, а также в «ограниченном суставном тесте», параметры которого разработаны с помощью дополнительных методов исследования. Идентифицировано 5 основных групп суставов с конкордантной динамикой клинических изменений – пястно-фаланговые, межфаланговые кисти, лучезапястные, локтевые, плюснефаланговые, коленные и голеностопные. Исследование сигнальных суставов не позволяет учитывать прогрессирование изменений остальных. В то же время чувствительность ограниченного суставного теста сравнима с таковой при полном обследования опорно-двигательного аппарата.

Европейский опросник качества жизни больных РА (European Quality of Life Questionnaire – EQ 5D) состоит из двух частей: 1-я – самооценка пациентом проблем, связанных с функциональной активностью, в том числе подвижностью, уходом за собой и выполнением действий в повседневной жизни, болью и дискомфортом и тревогой, 2-я содержит шкалу оценки состояния здоровья от наихудшего, которое представляется как «0 мм», до наилучшего («100 мм»). Оценка подвижности, ухода за собой, привычной повседневной деятельности, боли и тревоги имеет 3 уровня (от 1 до 3). Оценка состояния здоровья проводится описательно (профиль), поскольку предусмптриваются 243 комбинации состояния здоровья. Например, состояние здоровья 2-2-2-1-3 соответствует умеренным ограничениям в выполнении пациентом действий в повседневной жизни, отсутствию болевого синдрома, но выраженной депрессии и соответствует значению индекса 0,52. Определяется удельный вес каждой категории от 1 до 0 («полное здоровье» - «смерть»), при этом некоторые респонденты оценивают даже свое состояние как «хуже смерти» и значения индекса этих больных имеют отрицательное значение. В опросник входит также так называемый вертикальный термометр самооценки состояния здоровья пациента на момент заполнения опросника.

Общий опросиик для определения качества жизии (Short Form-36-Item Health Survey – SF-36) относится к неспецифическим (общим, генерическим). Он создан путем отбора 36 вопросов, предназначен для самостоятельного заполнения пациентами и возможен для опроса по телефону и Интернету. Время, необходимое для заполнения SF-36, не превышает 10 минут. Опросник разрешен для использования лицами в возрасте от 14 лет (в отличие от большинства других, для которых минимальным возрастным порогом являются больные старше 17 лет). Модель, лежащая в основе SF-36, имеет 3 уровня: I – 36 вопросов, II – 8 шкал, каждая из которых содержит от 2 до 10 подпунктов, III – 2 суммарных измерения, которыми объединяются шкалы. Пять шкал – PF (физическое здоровье), GH (общее здоровье), V (жизнеспособностъ), SF (социальное функционирование), MN (психологическое здоровье) – определяют состояние здоровья как отсутствие ограничений в вьполнении определенных видов деятельности. Максимальное значение для них равно 100 (достигается при полном отсутствии ограничений или нарушений функций опорно-двигательного аппарата). Чем выше показатель по шкале, тем лучше качество жизни по этому параметру. Три шкалы – RF (ролевое физическое функционирование), ВР (боль) и RF (ролевое эмоциональное функционирование) – имеют «обратный критерий»: чем выше показатель, тем хуже качество жизни. SF-36 позволяет получить два суммарных измерения – уровень физического (PCS) и психическоrо (MCS) здоровья. Оценки по шкалам рассчитывают при помощи компьютерных программ после перекодировки данных по определенным алгоритмам. Преимущество опросника в том, что он позволяеr оценивать все три составляющие качества жизни и может быть использован при РА.

Оценку качества жизни при РА проводят по методике NAIF (New Assessment and Information Form to Measure Quality of life). Опросник состоит из 24 вопросов-суждений и имеет 6 составляющих: физическая мобильность, эмоциональное состояние, сексуальная функция, социальная функция, познавательная функция, экономическое положение. Оценка по составляющим проводится по сумме баллов (интегральный показатель качества жизни), а полученные параметры переводятся в проценты. У человека с сохраненными функциями, довольного всеми сторонами своей жизни, интегральный показатель качества жизни равен 100% или приближается к этому уровню; незначительное снижение качества жизни — до 75%, умеренное — до 50%, значительное — до 25%, резко выраженное — менее 25%. Качество жизни больных РА достоверно ниже по сравнению с практически здоровыми лицами, а наиболее значительно снижены физическая мобильность, социальная функция и экономическое положение пациента. Качество жизни больных с РА в большей степени зависит от психоэмоционального состояния, чем от длительности и тяжести заболевания, причем, критерии тревожности и выраженности депрессивных расстройств значимо коррелируют с основными клиническими показателями течения заболевания.

Таким образом, надежные, обоснованные и легко выполнимые тесты с помощью измерительных шкал для оценки функциональной способности артрологических больных имеют важное практическое значение. Их применение позволяет быстро и достаточно точно определять функцию суставов, количественно характеризовать течение заболевания и контролировать ход проводимых лечебных мероприятий. 

Предыдыщая страница  |  Следующая страница