Артроскопия

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

В диагностике РА хорошим подспорьем является метод артроскопии коленного сустава, которую у больных туберкулезным гонитом в 1920 году произвел K.Takagi. Тогда артроскоп имел большой диаметр (7,3 мм), что мешало свободному движению инструмента в артикулярной полости и не давало полной картины осмотра. В 1969 году J.Ohnsorgo сконструировал артроскоп с волокнистой оптической системой, более удобный и менее травматичный, в котором свет идет из генератора через трубку, соединенную со смотрителем. Подобный способ освещения сустава ликвидирует опасность нагревания и прижигания внутрисуставных структур лампой и при исследовании отсутствует опасность повреждения лампы. Для артроскопии применяются также микрогистероскопы, которые позволяют непосредственно in vivo наблюдать объекты, недоступные для осмотра с помощью других оптических инструментов. Благодаря данному методу можно наблюдать естественно окрашенные клетки, просматривать структуру измененных тканей на самых ранних стадиях заболевания.

Артроскоп относится к эндоскопическим аппаратам и состоит из трех основных систем – осветительной, оптической и для наполнения жидкостью. Глубина зрения через смотритель составляет от 1-2 мм до бесконечности. Увеличение осмативаемых объектов находится в прямой зависимости от расстояния между объектом и линзой. На расстоянии 1 мм объект увеличивается в 10 раз, на 10 мм – в 2 раза, а на 20 мм – выглядит без увеличения. Разволокнение гиалинового хряща надколенника, эрозии  хряща медиального мыщелка бедра периваскулярные инфильтраты синовии представлены на рис. 2.34-36.

 

Рис. 2.34

Рис. 2.35

Рис. 2.36

 

Артроскопия коленного сустава считается наиболее важным дополнительным методом исследования при неясной клинической картине различных его заболеваний (менисков, суставных хрящей, синовиальной оболочки, жирового тела). Артроскопия применяется с лечебной целью для удаления мелких внутрисуставных тел, оторванных частей менисков и хрящей, промывания полости сустава от сгустков крови вследствие травмы. Противопоказаниями являются спаечные процессы и контрактуры сустава, фиброзные или костные анкилозы, наличие интраартикулярного инфекционного процесса в момент обследования или на предыдущих этапах. В целом, артроскопия является простым и безопасным методом исследования, а осложнения при ней возникают крайне редко. К последним можно отнести инфицирование синовиальной среды, значительное повреждение капсулы и хряща, гемартроз, слабость включения четырехглавой мышцы в первые 1-2 дня после процедуры, временный незначительный болевой синдром.

Артроскопию производят в операционной, при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Стерилизацию прибора осуществляют путем автоклавирования, опускания в антисептические жидкости и воздействия парами формалина. Существуют 3 доступа для осмотра полости коленного сустава: верхний (медиальный и латеральный для скопии верхнего заворота и проведения биопсии под контролем зрения), нижний (медиальный и латеральный на уровне суставной щели), передний срединный (через собственную связку надколенника). Для общего осмотра сустава самым удобным доступом является нижнелатеральный, так как наружная суставная щель шире внутренней и движения артроскопа в артикулярной полости более свободные.

После обработки операционного поля антисептиком голень сгибают и с помощью пальпации определяют суставную щель. Затем производят послойную анестезию, делают разрез длиной 0,5-1 см по передневнутренней или наружной поверхности артикулярной щели на 1 см выше ее и на 1 см в сторону от собственной связки надколенника. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и капсулу. В троакар вставляют стилет и под углом 90-100° вводят его через разрез вращательными движениями в полость сустава. После того конечность выпрямляют до 170-175° и стилет вводят под надколенником до верхнего заворота. По переходнику троакара в полость сустава нагнетают изотонический раствор хлорида натрия и производят промывание полости. Стилет заменяют оптической трубкой, после чего и осуществляют артроскопию. Для растяжения капсулы коленного сустава используют также раствор Рингера и различные газы (углекислый, закись азота, кислород).

Верхний заворот осматривают при сгибании ноги в коленном суставе под углом 170-175°. Операционный стол поднимают и под колено подкладывают валик. В верхней части поля зрения постепенно появляется белая полоска края суставного хряща надколенника. При продвижении артроскопа вперед, назад и в стороны можно осмотреть всю внутрисуставную поверхность надколенника. Для введения артроскопа во внутренний отдел сустава удаляют смотритель и вставляют тупой мандрен. Конечность сгибают в коленном суставе до 90-100° и троакар вводят, минуя жировую подушку, во внутренний отдел. Снова вставляют смотритель, ствол опускают и при сгибании ноги под углом 90-140° производят осмотр сустава. Когда артроскоп находится в самом начале передневнутренного отдела, в поле зрения видны часть жировой подушки и передний рог внутреннего мениска. Вводя артроскоп глубже на уровне суставной щели и одновременно постепенно выпрямляя конечность, виден мениск и часть заднего рога. Во время осмотра внутреннего мениска внизу поля зрения видна суставная поверхность большеберцовой кости, а сверху – суставной хрящ внутреннего мыщелка бедра. Для полного осмотра суставного хряща мыщелка бедра производится плавное сгибание и разгибание голени (в пределах от 90° до 140°). При осмотре межмыщелкового возвышения смотритель меняют на тупой мандрен. Сгибая голень до 90-100°, троакар выдвигают, чтобы его конец находился в центре сустава, а затем мягким движением направляют в межмыщелковое возвышение. После промывания полости сустава и наполнения ее раствором хлорида натрия осмотр продолжают. В поле зрения появляется арка, которая представляет межмыщелковое возвышение, а в центре ее и кнаружи видна передняя крестообразная связка. При сгибании сустава под углом 80-140° осматривается наружный мениск, начиная с переднего рога, тела и начала заднего рога. Как и внутренний, наружный мениск при артроскопии представлен в виде белой хрящевой полоски, которая располагается на поверхности большеберцовой кости.

Артроскопическая идентификация проводится на основании тщательной оценки состояния синовиальной оболочки и ее ворсин (цвет, степень и характер гиперемии, наличие отека, гипертрофии и склероза, их выраженность, структура, вид и количество), суставного хряща, менисков и связочного аппарата. Артроскопия позволяет на основании суммарной оценки изменений суставных элементов получать четкое представление о степени локальной активности патологического процесса.

В норме синовиальная оболочка тонкая, гладкая, бледно-розового цвета с блестящей поверхностью. Сосуды ее тонкие, ветвящиеся с четко очерченными контурами. По окружности надколенника в области боковых заворотов и на нижней половине заднего листка суставной мембраны определяются нежные, полупрозрачные ворсины с одиночным просвечивающим сосудом. Ворсины разнообразны по форме и разделяются на «листовидные», «перьевые» и «складчатые». Синовиальные складки тонкие, часто встречаются вдоль медиальной стенки сустава, соединяющейся с жировой подушкой. Суставной хрящ надколенника и мыщелков бедра гладкий, белого цвета с голубым оттенком. Поверхность большеберцовой кости несколько тусклая, мениски плоские с тонкими и острыми краями. Внутренний мениск представляет собой белый гладкий хрящевой элемент в виде полости, идущей от края поля зрения к центру. Свободный тонкий его край находится внизу, а паракапсулярный наверху, где видна синовиальная оболочка. Мениск имеет вид треугольника и в центре поля зрения он «встречается» с поверхностью внутреннего мыщелка бедра. Вводя артроскоп глубже на уровне суставной щели и одновременно выпрямляя конечность, можно увидеть тело мениска и часть заднего рога, суставную поверхность большеберцовой кости и суставной хрящ внутреннего мыщелка бедра. С возрастом синовиальная оболочка становится более васкуляризованной, появляются дегенеративные формы ворсин. Они выглядят мутными, увеличенными в объеме или, наоборот, истончаются и расщепляются. Наиболее ранним возрастным изменениям подвергается гиалиновый хрящ менисков, который желтеет и утолщается, а внутренние края становятся волокнистыми.

Самые ранние структурные изменения синовиальной оболочки у больных РА происходят в ворсинах, которые больше всего располагаются в наиболее кровоснабжаемых ее зонах – супрапателлярной части, в том числе и крыловидной складке. Ворсины оказываются одним из первых звеньев, реагирующих на воздействия различных внутренних и внешних факторов в условиях повышенной функциональной активности. Характерные артроскопические признаки артритов позволяют идентифицировать раннюю, развернутую и позднюю патоморфологические стадии болезни, давать оценку активности местного воспалительного процесса. При этом обращают внимание на выраженность гиперемии и отечности синовиальной мембраны, степень ее пролиферации, наличие «активных» ворсин и полипов, контактных геморрагий, свободно и пристеночно расположенного фибрина в полости суставов.

Синовиальная оболочка при РА выглядит гиперемированной, отечной, с отложением пристеночного уплотненного фибрина. Большинство ворсин гипертрофированы с округлением верхушек, а некоторые из них покрыты отложениями фибрина. Часто встречаются утолщенные ворсины бледно-желтого (восковидного) цвета, плотной консистенции, что можно ощутить при контакте с биопсийными щипцами артроскопа. Признаки гипертрофии синовиальной оболочи проявляются бугристостью поверхности, склероза синовиальных ворсин – истонченностью и белым цветом, а дистрофические изменения хряща – тусклостью с желтым оттенком и участками размягчения. У всех больных обнаруживается паннус по краям суставного хряща, иногда в виде тонкой сосудистой поверхностной пленки. Чаще паннус носит инвазивный характер с образованием под ним краевых эрозий. Как правило, паннус наблюдается по верхнему краю суставной поверхности мыщелков бедра, в межмыщелковой области и по краям надколенника.

В разных зонах синовиальной оболочки выраженность артроскопических проявлений заболевания различна. Наиболее значительные изменения наблюдаются в переднелатеральных отделах сустава, а в области верхнего заворота встречаются участки с небольшим воспалением. Количественная оценка отдельных артроскопических признаков РА представлена в табл. 2.6. По артроскопической картине поражение хряща классифицируется как дехондральное, интрахондральное и остеохондральное. Дехондральные изменения проявляются наличием хрящевых вкраплений на поверхности синовиальной оболочки. Эти хрящевые частицы (размером до нескольких миллиметров) располагаются между суставными поверхностями бедра и большеберцовой кости.

Таблица 2.6. Количественная оценка выраженности артроскопических признаков РА

Признак

Степень выраженности признака (баллы)

1

2

3

Гиперемия синовии и ворсин

Умеренная очаговая

Выраженная очаговая

Выраженная диффузная

Отек синовии и ворсин

Умеренный ограниченный

Выраженный ограниченный, умеренный диффузный

Выраженный диффузный

Фибрин в полости сустава, свободный и пристеночный

Небольшое количество нежных волокон, единичные конгломераты

Умеренное количество нежных волокон, плотных конгломератов

Большое количество плотных конгломератов, умеренное количество нежных волокон

Контактные геморрагии

Единичные ограниченные

Выраженные очаговые, умеренно выраженные диффузные

Выраженные диффузные

Гиперплазия ворсин и синовии

Умеренно выраженная очаговая

Выраженная очаговая, умеренно выраженная диффузная

Выраженная диффузная

Грануляционная ткань синовии и паннус

Незначительное количество

Умеренное количество

Значительное количество

Аваскуляризация синовии

Отдельные мелкие участки

Умеренно выраженная очаговая и диффузная

Выраженная диффузная и резко выраженная очаговая

Уплотнение синовиальной оболочки

Единичные мелкие участки

Умеренно выраженное очаговое и диффузное

Выраженное диффузное

 

При интрахондральном поражении наблюдаются более глубокие изменения хряща: I степень характеризуется его помутнением и размягчением, II – разволокнением, III – хондролизисом. Комбинированное повреждение кости и хряща обозначается как остеохондральное, для которого типично краевое губовидное разрастание остеофитов и выбухание хряща на отдельных участках. Остеохондральные изменения локализуются главным образом вдоль боковых поверхностей артикулярного хряща.

При поражении связочного аппарата коленного сустава синовиальная оболочка характеризуется большой складчатостью ярко-красного цвета с воспаленными ворсинами. Если осмотр внутреннего отдела выявляет рану в области синовиального треугольника, который находится выше линии прикрепления мениска, то можно говорить о повреждении боковой связки. Разрыв передней крестообразной связки диагностируется путем введении артроскопа в межмыщелковое возвышение. Разрыв можно считать частичным, когда на синовиальной оболочке, покрывающей связку, обнаруживается кровоизлияние без нарушения целостности связки. В случаях застарелых разрывов крестообразная связка отсутствует, а на ее месте остается только культя суставной мембраны. В ходе артроскопического исследования коленного сустава после травмы обнаруживается повреждение жировой подушки, которая выглядит гиперемированной с наличием гематом. При синдроме Гоффы жировая подушка выглядит воспаленной, сочно-красного цвета со склерозированными белыми участками.

В заключение следует отметить, что применение артроскопии при РА способствует значительному улучшению и уточнению диагностики, позволяет составить объективное представление о стадии, характере поражения и степени местной активности патологического процесса. Несмотря на сходство клинико-рентгенологической симптоматики различных болезней коленного сустава, в структурных элементах его возникают изменения, определяющие специфику соответствующей нозологической принадлежности. Артроскопия является малотравматичным и эффективным методом при РА не только у взрослых, но и у детей с ювенильным ревматоидном (идиопатическом) артрите.

Предыдыщая страница  |  Следующая страница