Артробиопсия

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Относительная простота выполнения, атравматичность и информативность биопсии синовиальной оболочки являются теми условиями, которые способствуют ее широкому применению в целях диагностики болезней суставов, уточнения активности патологического процесса и контроля за эффективностью проводимых лечебных мероприятий. Доказана высокая значимость артробиопсии для диагностики РА. Техника получения материала при биопсии суставных тканей включает следующие этапы: 1) бритье кожи; 2) обработка кожи йодом и спиртом; 3) анестезия кожи и мягких тканей (например, 10-15 мл 0,25% раствора новокаина); 4) введение иглы с мандреном в сустав; 5) извлечение мандрена и введение на его место заборника; 6) взятие материала.

С целью получения образца синовиальной оболочки используются либо иглы, какие применяют при биопсиях паренхиматозных органов, либо специальный инструментарий. Игла Вима-Сильвермана состоит из направляющей части (пункционной иглы с мандреном) и собственно биопсийной иглы (длина 100 мм, диаметр 2,5 мм), которая продольно расщеплена, образуя две «челюсти» с острыми краями. Она устроена так, чтобы челюсти после введения в пункционную иглу были на 20 мм больше. Игла для биопсии конструкции Сантакроге и Банфо построена по принципу некоторых эндоскопических приборов. Образец синовиальной оболочки извлекают экстракционными щипчиками, верхняя челюсть которых подвижна. Челюсти закрываются и открываются с помощью тяги, соединенной с револьверной рукояткой прибора. Щипцы вводят в сустав с помощью толстой пункционной иглы без острия (длина 100 мм, диаметр 4 мм). Пункционный прибор дли биопсии суставов конструкции Полли и Бикеля устроен по принципу для трансуретральной резекции предстательной железы. Главной частью является полая игла (длина 120 мм, диаметр 5 мм). В 9 мм от троакарообразного конца иглы находится овальное отверстие, длина которого 7 мм и глубина 2,5 мм. От верхнего края конца в овальное отверстие выступает острие. Артикулярную ткань, попадающую в отверстие иглы, определяют с помощью полого ножа, вставленного в троакар. 

Таблица 2.7. Морфологическое исследование синовии

Изменения слоя синовиоцитов

пролиферация

десквамация

полисадообразное

расположение

0 баллов - однорядный слой уплощенных клеток; 1 балл - кубическая форма клеток с несколько усиленной пиронинофилией и PAS-реакцией цитоплазмы, расположение в 2-3 слоя на большем, чем в норме пространстве; 2 балла - более выраженные изменения; 3 балла - кубическая и цилиндрическая форма клеток, утолщение покровного слоя, расположение до 10 слоев; 4 балла - особенно сильная и распространенная пролиферация в сочетании с другими изменениями покровного слоя

0 баллов - отсутствие десквамации; 1 балл - небольшое слущивание клеток в участках гиперплазии; 2 балла - более выраженное слущивание клеток и появление обнаженных участков поверхности; 3 балла - обнажение около половины поверхности; 4 балла - полная десквамация клеток

0 баллов - отсутствие признака; 1 балл - палисадообразное расположение клеток на единичных небольших участках; 2 балла - палисадообразное расположение клеток на 25-50% поверхности; 3 балла - палисадообразное расположение клеток на 50% поверхности и более; 4 балла - палисадообразное расположение клеток на всей поверхности

Пролиферативные признаки

гиперплазия

ворсин

грануляционная

ткань

фибропластическая

реакция

0 баллов - отсутствие ворсин; 1 балл - наличие 1-2 слегка выпячивающихся ворсин; 2 балла - наличие до 5 сильно выпячивающихся или поперечно-срезанных ворсин; 3 балла - наличие 5-10 ворсин; 4 балла - большое количество мелких и крупных ворсин в виде «цветной капусты»

0 баллов - отсутствие грануляционной ткани; 1 балл - появление грануляционной ткани; 2 балла - умеренное развитие грануляционной ткани; 3 балла - выраженное развитие грануляционной ткани; 4 балла - диффузное разрастание грануляционной ткани с ангиоматозом

0 баллов - фибробласты и фиброциты вытянутой формы со слабопиронинофильной цитоплазмой равномерно распределены между коллагеновыми волокнами; 1 балл - появление до 5 крупных звезчатых или веретенообразных пиронинофильных клеток со светлым большим ядром и ядрышками; 2 балла - наличие до 10 таких клеток; 3 балла - наличие до 20 таких клеток; 4 балла - когда клетки покрывают все поле зрения

Иммуноморфологические признаки

лимфоидная инфильтрация

лимфоидные фолликулы

плазмоклеточная инфильтрация

макрофагальная реакция

гигантские клетки

0 баллов - единичные клетки; 1 балл - до 10 клеток, 2 балла - до 20 клеток, 3 балла - до 30 клеток; 4 балла - сплошная инфильтрация

0 баллов - отсутствие фолликулов; 1 балл - наличие 1 небольшого фолликула; 2 балла - 2 небольших или 1 крупный фолликул; 3 балла - несколько фолликулов; 4 балла - большое количество фолликулов

0 баллов -отсутствие клеток; 1 балл - единичные клетки; 2 балла - по 2-4 клетки в лимфоидных инфильтратах или отдельно; 3 балла - множественные клетки, имеющие очаговое расположение; 4 балла - сплошная диффузная инфильтрация

0 баллов - 1-2 клетки в поле зрения; 1 балл - 2-4 клетки в составе периваскулярных лимфоидных инфильтратов; 2 балла - 5-10 клеток; 3 балла - 10-15 клеток; 4 балла - диффузная, сплошная инфильтрация

0 баллов - отсутствие клеток; 1 балл - 1-2 клетки в препарате; 2 балла - 3-5 клеток; 3 балла - 6-10 клеток; 4 балла - более 10 клеток

Воспалительно-экссудативные признаки

отек

фибринные наложения

на синовии

нейтрофильная

инфильтрация

0 баллов - отсутствие признака; 1 балл - появление в небольшом разрыхленном поверхностном слое; 2 балла - распространение на субинтимальную область; 3 балла - диффузный серозно-фибринозный отек; 4 балла - резко выраженный отек всей оболочки

0 баллов - отсутствие признака; 1 балл - небольшое и несплошное отложение фибрина на поверхности и между синовиоцитами; 2 балла - распространенные, но тонкие отложения; 3 балла - наличие толстого слоя фибрина с переходом в более глубокие слои оболочки; 4 балла - массивные отложения на поверхности и в тканях

0 балла - отсутствие признака; 1 балл - немногочисленные полинуклеары в препарате; 2 балла - до 5 клеток в поле зрения; 3 балла - до 15 клеток в поле зрения; 4 балла - более 15 клеток в поле зрения, сплошная очагово-диффузная лейкоцитарная инфильтрация

Васкулиты

0 баллов - отсутствие признака; 1 балл - продуктивные капилляриты, эндо-, пери- и панваскулиты, поражающие единичные артериолы, венулы, мелкие артерии и вены; 2 балла - умеренные изменения 50% сосудов; 3 балла - изменения большинства сосудов; 4 балла - резкие воспалительные изменения всех сосудов, множественный тромбоз

Дезорганизация соединительной ткани

мукоидное

набухание

фибриноидные

изменения ткани

фибриноидные

изменения сосудов

резорбция

коллагена

0 баллов - отсутствие признака; 1 балл - слабая периваскулярная метахромазия при окраске толуидиновым синим; 2 балла - более сильная, но очаговая метахромазия; 3 балла - крупные сливные очаги метахромазии с разрыхлением волокон; 4 балла - диффузная метахромазия

0 баллов - отсутствие признака; 1 балл - единичные небольшие участки фибриноида; 2 балла - множественные мелкие фокусы; 3 балла - крупные участки фибриноидного набухания; 4 балла - обширные сливные участки некроза

0 баллов - отсутствие признака; 1 балл - слабо выраженное фибриноидное набухание в единичных сосудах; 2 балла - изменения 25% сосудов; 3 балла - изменения 50% сосудов; 4 балла - тотальное поражение сосудов

0 баллов - отсутствие признака; 1 балл - изменение отдельных волокон; 2 балла - лизис на небольших участках; 3 балла - распространенные очаги изменений; 4 балла - диффузные и интенсивные изменения

Изменения клеточных ядер

0 баллов - отсутствие признака; 1 балл - изменения ядер единичных клеток в слое синовиоцитов; 2 балла - изменения ядер до 20 клеток на препарат; 3 балла - изменения ядер до 5 клеток в поле зрения; 4 балла - изменения ядер 5-20 клеток в поле зрения

Реакция тучных клеток

пролиферация

дегрануляция

0 баллов - единичные клетки в препарате с метахроматической зернистостью; 1 балл - до 10 клеток в препарате, как метахроматичных, так и ортохроматичных; 2 балла - 1-3 клетки в поле зрения; 3 балла - 4-6 клеток в поле зрения; 4 балла - более 6 клеток в поле зрения

0 баллов - отсутствие признака; 1 балл - слабая дегрануляция единичных тучных клеток; 2 балла - дегрануляция до 50% клеток; 3 балла - в большинстве клеток выброс гранул с разрушением части клеток; 4 балла - разрушение большей части клеток

Склероз, гиалиноз

0 баллов - нормальное распределение волокнистых элементов (поверхностный и глубокий коллагеново-эластические слои); 1 балл - умеренный периваскулярный фиброз; 2 балла - распространенный фиброз, уплотнение стромы субинтимального слоя; 3 балла - крупные сливные очаги склероза и гиалиноза; 4 балла - диффузный склероз, резкое обеднение ткани клетками

                   

 

Игла Паркера-Пирсона имеет ряд преимуществ. Диаметр ее составляет 1/5 диаметра иглы Полли-Бикеля и равен 1,55 мм, что позволяет избежать предварительного рассечения кожи и определяет малую болезненность и атравматичность при выполнении исследования. Это дает возможность многократно осуществлять биопсию у одного и того же больного, в том числе в амбулаторных условиях. Игла Паркера-Пирсона сконструирована из проводника, мандрена и заборника. Из одного прокола, меняя направление проводника, получают несколько кусочков ткани из разных отделов сустава. Эта игла позволяет биоптировать синовиальную оболочку не только коленного, но и лучезапястного, голеностопного и локтевого суставов, причем даже в детской практике. В модифицированной игле Паркера-Пирсона в состав входят игла-проводник, мандрен-стилет и заборник, который имеет длину, равную длине иглы-проводника. Кромка заборника выполняется режущей и параллельной скосу проводника. Биопсийный материал получают путем срезания ворсин синовиальной оболочки без использования отсасывающего шприца, что обусловливает минимальную травматизацию, упрощает процедуру и сокращает затрату на нее времени. Жесткая конструкция иглы исключает деформацию и возможную поломку заборника. Существует игла для взятия биоптата с края суставной поверхности надколенника. При использовании этого метода незначительно травмируется артикулярная поверхность с быстрым формированием соединительнотканного рубца. Биоптат хряща захватывает поверхностный слой и часть радиального при нормальной его толщине. Биоптат может содержать всю толщу хряща до субхондральной костной пластинки. Результаты, достигаемые с помощью отдельных биопсийных приборов, приведены в табл. 2.7 и на рис. 2.37 (наложения фибрина разной степени зрелости на поверхности синовии, некротизированные синовиоциты), рис. 2.38 (диффузная клеточная инфильтрация глубоких слоев синовии, отложения фибрина на поверхности синовиоцитов) и рис. 2.39 (пролиферация кроющих синовиоцитов с формированием клеточного «частокола).

Биопсию синовиальной оболочки все чаще проводят под визуальным контролем с помощью артроскопа. Операцию осуществляют в 4 областях recessus superior patellae: вентральной, латеральной, дорсальной и медиальной. Обычно материал берут из медиального тибиофеморального пространства, где наиболее четко определяются пролиферация суставной мембраны и ворсин. Образцы для гистологического исследования получают также из области супрапателлярной бурсы.

 

2.37

2.38.

2.39

 

Кусочки синовиальной оболочки фиксируют в 96° этиловом спирте или в формалине по Лилли, а затем заливают в парафин. Спирту следует отдавать предпочтение, так как кристаллы органических кислот, присутствующие в суставных тканях, растворяются под действием формалина. Используются окраски гематоксилин-эозином, по Пикро-Маллори, пикрофуксином по ван Гизону, азокармином по Гейденгайну, орсеином для выявления эластических волокон, на фибрин по Вейгерту. Проводятся гистохимические реакции на: а) гликозаминогликаны (окраска толуидиновым синим с обработкой контрольных срезов тестикулярной и бактериальной гиалуронидазой); б) гликопротеиды (PAS-реакция с обработкой срезов амилазой; в) гидролитические ферменты – кислую и щелочную фосфатазы (методом азосочетания с использованием АS-нафтолов); г) рибонуклеопротеиды (реакция по методу Браше с обработкой срезов рибонуклеазой); д) дезоксирибонуклеопротеиды (окраска по Фельгену). Имеется методика количественного определения протеолитических ферментов в лизосомах синовиальной оболочки с помощью гистохимического исследования артробиоптатов и последующим их сканированием. Энзимы сосредоточены в участках, соприкасающихся с хрящом, но в здоровой ткани оболочка лизосом изолирует протеолитические ферменты от окружающих тканей. В деструкции хряща в основном принимают участие b-глюкуронидаза и катепсин D.

При гистометрическом исследовании в срезе субинтимального и поверхностном отделе стромального слоя синовиальной оболочки измеряют количество сосудов. Делают замеры в 10 полях зрения при увеличении ´400. С помощью окуляр-микрометра измеряют толщину слоя синовиоцитов. Исследование проводится в помощью комбинированной сетки Автандилова, которая наносится на экран. Процентное соотношение тканевых изменений и клеточных элементов определяют, подсчитывая точки, случайно совпадающие с изучаемыми структурами. Под малым увеличением (´200) в гистологическом препарате определяют соотношение слоя синовиоцитов, сосудов, фибринозных наложений, фибриноидных изменений, гиалиноподобных наложений, кровоизлияний, клеточного инфильтрата в целом, очагов гиалиноза, фиброза, липоматоза. Под большим увеличением (´400) выявляют соотношение клеточных элементов: лейкоцитов, макрофагов, лимфобластов, плазматических клеток, сидерофагов, лаброцитов, фибробластов. Кроме того, измеряют толщину синовиального слоя в микронах. В каждом препарате изучают 5-10 полей зрения. 

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Другие страницы

Страница 2