Психотерапия РА

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Характер РА приводит к формированию у пациентов астении, тревоги, депрессии, в развитии которых играют большую роль такие факторы, как боль и нарушения функции суставов, утрата прежних социальных контактов, нередко ухудшение материального положения и возникновение других дополнительных социальных проблем. Этим больным свойственны черты неприклонности, морализма, душевной ранимости, чрезмерной застенчивости и услужливости. Они зачастую заметно ограничены в выражении эмоций, особенно тревоги и гнева {рис. 15.3}.

 

Рис. 15.3. Частота психологических типов больных РА (%).

Хроническое течение патологического процесса с постоянными болями в суставах становится фоном всей жизни и деятельности больных. Значительное снижение трудоспособности часто приводит к сужению сферы самовыражения и самореализации, нарушению социальных связей с проявляющимся чувством зависимости. Эти обстоятельства имеют целый ряд психологических последствий, что в свою очередь неблагоприятно сказывается на эффективности реабилитации такой категории больных. Частые и длительные госпитализации, необходимость почти непрерывного лечения становятся для больных причиной весьма сильных душевных страданий. Молодежь, находясь даже в семейной среде, часто лишена общества ровесников, которое в этот период жизни является существенным фактором полноценного развития личности. Лица молодого возраста, страдающие РА, испытывают серьезные затруднения в приобретении соответствующей физическому и психическому состоянию профессии, что относится к основным условиям включения больных в повседневную деятельность. Необходимо подчеркнуть, что возвращение пациентов в общество здоровых людей зависит от уровня их собственной социальной зрелости.

При РА применяется фрустрационный тест Розенцвейга, с помощью которого определяется снижение индекса социальной адаптации обследованных. При экстрапунтивной направленности чаще встречается менее совершенный препятственно-доминантный тип реагирования больных на различные ситуации. Обследование пациентов с помощью опросника ММРI позволяет уточнить особенности их личности. При РА подтверждается высокий уровень депрессии, склонность к изменениям поведения и мышления, созданию ригидных концепций, в частности, относительно своей болезни, лечащих врачей, отношений между людьми. У подавляющего числа больных выявляются пограничные психопатологические состояния, которые представлены в виде отдельных невротических синдромов и симптомов, их компонентов и аналогов, а также различных девиаций личности.

Выделяют 4 основных варианта первичной реакции личности на сам факт обнаружения у них РА:

  • Гармонический (правильное, рациональное отношение к заболеванию, стремление во всем активно содействовать успехам лечения).
  • Тревожно-депрессивный (беспокойство и постоянная мнительность в плане неблагоприятного течения заболевания, сомнение в эффективности его терапии).
  • Неврастенический (раздражительность и негативность к окружающим с дальнейшим раскаянием и извинениями после уменьшения артралгий, улучшения общего самочувствия).
  • Смешанный (сочетание тревожно-депрессивного и неврастенического вариантов).

Психопатологическая симптоматика более отчетлива в случаях тяжелых форм заболевания и имеет наклонность к прогрессированию с увеличением их длительности. Различные психологические расстройства могут оказывать определенное влияние не только на результаты лечения больных, но и на клинико-лабораторное течение РА. Последующее хроническое, нередко инвалидизирующее течение болезни ставит перед больными ряд сложных социально-психологических проблем. Преломляясь через отношение личности к болезни и формируя ее внутреннюю картину, они способны влиять на ход патологического процесса через регуляторные механизмы иммунитета и воспаления.

Рассмотренные психологические аспекты РА чрезвычайно существенны с точки зрения улучшения организации системы реабилитационных мероприятий этой категории больных. В ней достойное место занимает квалифицированная психокоррекция. Основные задачи психотерапии при РА можно сформулировать следующим образом:

  • Улучшение физического статуса больных за счет подавления эмоционального и мышечного напряжений, повышения толерантности к боли.
  • Выработка правильного гармонического отношения к снижению общей двигательной активности, лучшему пониманию лечебных мероприятий, осознанию своей роли в процессе лечения.
  • Уменьшение страдания за счет предупреждения невротизации, фобий и ипохондрических фиксаций, адекватного отношения к навязчивостям, страхам и другим включениям.
  • Восстановление адекватного уровня самооценки сдвигов в своих социальных и семейных сферах.
  • Устранение негативных настроений в среде больных и снижение нежелательных эмоциональных реакций во время выполнения различных лечебных процедур.

Решение перечисленных задач достигается посредством воздействия художественной литературы и музыки, изменения установок, отношений и оценок, обучения новому поведению как больного, так и его родственников, укрепления чувства уверенности в себе, мобилизации и тренировки качеств и навыков, базирующихся на самовоспитании и активном самовнушении, аутогенной тренировке, мотивированного переубеждения, стимулирования и поведенческой терапии.

Разработана так называемая эмоционально-стрессовая психотерапия. Ценность данного подхода видится в том, что психотерапия всецело направлена на лечебные цели посредством апелляции к духовным компонентам личности и пробуждения в ней насущной потребности самоусовершенствования, выработки у себя таких свойств и качеств, которые будут поднимать личность как в собственных глазах, так и во мнении окружающих. Эмоционально-стрессовая психотерапия предусматривает лечение посредством укрепления духовных позиций и интересов больного человека. В настоящее время используют следующие ее методы: а) рациональную в форме сократительного диалога; б) гипносуггестивную в виде эмоционально-стрессового гипноза (как индивидуального, так и коллективного); в) самовнушение по типу психической саморегуляции и эмоционально-стрессовой (эмоционально насыщенной) аутогенной тренировки.

Сократительный диалог (рациональная психотерапия) – это такая система эмоционально-насыщенной психотерапевтической беседы, во время которой врач не навязывает больному свою точку зрения, не поучает его, а путем умело поставленных вопросов и остроумных замечаний подводит пациента к правильному осознанию беспочвенности своих болезненных опасений и необоснованных страхов. Иными словами, врач, пользуясь приемами убеждения, пытается смягчить тревожно-эмоциональную напряженность больного, заблокировать возможность невротической переработки боли, переключить внимание на положительные эмоционально-логические ориентиры для преодоления стойких следовых реакций на артралгии, направить усилия пациента на выработку воли к здоровью и активизировать в целом личность в борьбе с проявлениями РА. Разъяснение больному обратимого характера нарушений является ценным средством психотерапевтического воздействия.

В процессе сократельного диалога больной обретает возможность самостоятельно разобраться в себе и сложившихся у него неправильных отношениях с окружающей его микросоциальной средой, что часто является причиной возникновения или обострения невротической симптоматики. Такой метод иногда дает наиболее стойкий психотерапевтический эффект, поскольку он закрепляется сознанием того, что пациент сам пришел к выводам, положительно влияющим на его здоровье, и они наиболее полно соответствуют его индивидуальности и личностным установкам.

В терапии убеждением и разъяснением представляется важной роль тщательного объективного исследования. Для больного оно является весомым аргументом того, что: а) в основе существующих болей в суставах лежат процессы, поддающиеся медицинской коррекции; б) эмоциональные переживания, чувство тревоги и неуверенность в своих силах во многом оказывают влияние на интенсивность артралгии и развитие заболевания, а поэтому успех лечения будет зависеть от того сумеет ли больной настроиться на борьбу с болезнью в целом и болью в частности. Это разъяснение является началом воспитания у пациента критического отношения к своим ощущениям без их переоценки, способствует снижению психоэмоционального компонента болевого синдрома. Ясное осознание больным причины боли, а, главное, реальности путей борьбы с нею, активирует личность и вселяет веру в успешность дальнейших лечебных мероприятий.

Эмоционально-стрессовый гипноз наглядно показывает значение наиболее глубокой, сомнамбулической стадии гипноза в установлении взаимодействия сознания и бессознательного. Тот факт, что глубокий гипноз представляет собой качественно новый режим психической деятельности, принципиально отличающийся как от бодрствования, так и от сна, дает ему преимущества перед более индифферентными в смысле аффективной насыщенности гипнотическими состояниями. Последние часто имеют место не только в более поверхностных стадиях гипноза, но и в его сомнамбулической фазе.

Техника вызывания эмоционально-стрессового гипноза строится не на физиогенных факторах (силе звука, света, их внезапности или монотонности), а на эмоционально-смысловой глубине произносимых формул погружения в гипноз и интеллектуально-аффективном содержании самого процесса суггестии, обязательно доходящего до самых скрытых лечебных влияний, глубоко затрагивающих личность больного. При вызывании эмоционально-стрессового гипноза особое значение приобретают интонация произносимых слов, их искренность, задушевность, теплота, а иногда и твердость суждения, суровость негодования или другие эмоционально-смысловые оттенки.

Лучшие результаты гипнотерапии отмечаются при остро возникающих психогенных болевых синдромах, тогда как постепенно развивающиеся и длительно протекающие боли в суставах нередко оказываются устойчивыми к средствам гипнотерапии. Внушение в гипнозе, не являясь каузальным методом, если и приводит к устранению артралгий, то не гарантирует от их рецидивов, не влечет за собой перестройку личности страдающего человека и, тем более, не активизирует больного. К этому надо добавить, что не все больные в достаточной степени гипнобильны. Что касается показаний к гипносуггестивной терапии, то мы считаем целесообразным ограничение невротических расстройств и ситуаций, в которых боли стойко фиксируются в качестве следовых нейродинамических изменений, т.е. когда после активного периода заболевания, формируется болевой синдром психогенного характера при относительно благополучном состоянии соматической сферы.

Особое место занимает эмоционально-стрессовая аутогенная тренировка. В начале гипнотизации возникает комплекс «телесных ощущений», главными и наиболее постоянными из которых являются чувство тяжести (вследствие расслабления мышц) и тепла (в результате вазодилатации). Систематическая тренировка появления указанных ощущений специальными упражнениями-установками взята за основу метода, названного аутогенной тренировкой. Применяя комплекс упражнений, можно достичь значительной релаксации скелетной мускулатуры и привести себя в состояние покоя и уравновешенности. На этом фоне, путем специально подобранных установок («формул самовнушения»), удается воздействовать на различные, в том числе и непроизвольные функции организма. Основополагающим принципом методики аутогенной тренировки является максимальная убежденность в реальности той цели, которую ставит перед собой больной, занимающийся с ее помощью преодолением своей болезненной симптоматики.

В процессе аутогенной тренировки пациенты приобретают способность вызывать гипноподобные (но не гипнотические) состояния, которые в отличие от аутогипноза сопровождаются полным сохранением самоконтроля. Как показывает наш опыт, пациенты с успехом пользуются этими состояниями для уменьшения нервно-психической напряженности, купирования суставных болей и ряда вторичных неврологических симптомов.

Механизм антиноцицептивного действия аутотренинга лишь отчасти объясняется самовнушением. Специальные электрофизиологические исследования показывают, что боль в суставах и отрицательное эмоциональное состояние сопровождаются активацией соматической мускулатуры. В то же время предполагается наличие обратной функциональной связи между состоянием локомоторного аппарата и активностью различных отделов центральной нервной системы. Подтверждением этого может быть факт расслабления поперечно-полосатых мышц как внешнее отражение положительных эмоций, состояния общего покоя, уравновешенности и удовлетворенности. В свете сказанного становится понятным физиологический смысл не только волевого расслабления мышц при выполнении упражнений, но и образного, настойчивого, концентрированного представления об этом процессе и систематической его тренировке. К тому же, снижается степень концентрации внимания больного на ощущении боли (фактор отвлечения). Разумеется, что к аналгетическому действию перечисленных факторов целесообразно присоединить и суггестивное, осуществляемое при помощи специально подобранных формул самовнушения.

Ведущими звеньями механизма действия аутотренинга являются:

  • поступление тормозных кортикофугальных импульсов по гипоталамо-лимбико-ретикулярной системе к g-эфферентам интрафузальных мышечных веретен;
  • снижение функциональной активности мышечных веретен и афферентной проприоцептивной импульсации под влиянием тренировочной релаксации мышц;
  • снижение, благодаря механизму обратной связи, реактивности гипоталамо-лимбических образований по отношению к различным, в том числе болевым, раздражителям и уменьшение интенсивности гипоталамо-кортикальных импульсов, что сопровождается ослаблением эмоционально-вегетативной возбудимости и сглаживанием невротических симптомов;
  • тренировка корковых процессов возбуждения и торможения, увеличивающая возможности саморегуляции высшей нервной деятельности и непроизвольных вегетативных функций;
  • снижение эфферентации по корково-гипоталамо-лимбико-ретикулярным путям, вследствие уравновешивания корковых процессов, приводящее к смягчению эмоционально-вегетативного сопровождения боли и вторичному уменьшению активности мышечных веретен.

Психотерапевтические методики воздействия при РА включают в себя аутогенную и психофизическую тренировку, рассудочную и гипносуггестивную психотерапию, эстетотерапию. На фоне таких методов лечения снижается гипертонус мышц, улучшается трофика пораженных суставов, наступает обезболивающий эффект, улучшается сон, уменьшается чувство тревоги, страха, мнительности, вспыльчивости и, наряду с этим, в лучшую сторону изменяется отношение больного к своему страданию, мобилизируется резервная защитная психическая и физическая энергия, что является следствием восстановления взаимодействия коры, подкорки и вегетативной нервной системы.

Данные объективного исследования позволяют выявить у подавляющего числа больных РА наличие астенического, агрипнического, цефалгического и фобического синдромов. Это побуждает применять у них аутогенную тренировку, суть которой состоит в том, что особое внимание обращается на максимальное расслабление мышц и вызывание больными ощущения тепла в пораженных суставах. Быстрота усвоения, а значит эффективность, возрастает в тех случаях, если аутосуггестия сочетается с гетеросуггестией, проводимой специалистом-психотерапевтом. Больные, овладев методом аутогенной тренировки, в дальнейшем могут самопроизвольно расслаблять мышцы и вызывать ощущение артикулярной гипертермии, что способствует уменьшению боли и повышению двигательной активности. Метод совместного применения аутогенной тренировки и гипноза в комплексном лечении больных РА дает наилучший эффект (в 30-35%) у лиц, отличавшихся настойчивостью, целеустремленностью и заинтересованностью в занятиях психотерапией. Данный метод ускоряет наступление ремиссии и увеличивает ее продолжительность.

При РА предложен комплекс так называемой «эмоционально-волевой тренировки», включающий музыкотерапию, аутогенную тренировку и групповую физическую тренировку. Продолжительность ее составляет 1-2 часа и проводится 5 раз в неделю. К особенностям физической нагрузки относится обязательное предварительное проведение установки на выработку и закрепление волевых качеств. Во всех наблюдениях обнаруживается положительное влияние занятий на балльную оценку болевых ощущений в суставах, увеличение скорости прохождения заданной дистанции и силы мышц, что позволяет значительно улучшить не только психическое состояние, но и работоспособность таких пациентов.

В реабилитации больных РА особое место занимает групповая психотерапия, во время которой больные имеют возможность получить необходимую информацию о своем страдании, обсудить с врачом перспективы дальнейшего лечения, удовлетворить эмоциональные потребности, восстановить адекватный уровень самооценки, выяснить причины своего невротического поведения. Групповая психотерапия содействует выработке правильного, гармонического отношения к болезни, лучшему пониманию проводимых терапевтических мероприятий, ослаблению тревожно-депрессивных реакций, осознанию своей роли в процессе реабилитации. Во время проведения групповой психотерапии наиболее часто обсуждаются следующие проблемы: а) эмоциональные реакции на возникновение заболевания суставов; б) взаимоотношения больного с врачами и другим медицинским персоналом; в) взаимоотношения в семье и на работе. Групповые занятия способствуют осознанию собственной роли в процессе лечения, восстановлению адекватного уровня самооценки, восприятию своего измененного положения в обществе. В целом, групповая психотерапия обеспечивает профилактику эмоциональных стрессов, оказывающих неблагоприятное влияние на течение и результаты лечения РА, повышает личностную сопротивляемость неблагополучным обстоятельствам, связанных с болезнью.

Непременным фактором реабилитации больных РА является обучение их рациональному поведению. Основная цель его направлена на облегчение последствий болезни и улучшение качества жизни. В процессе обучения пациентам сообщают об особенностях течения заболевания и возможностях терапии, при этом вырабатывают установку на длительное систематическое лечение и дают советы по изменению образа жизни. Следует отметить, что внешняя картина заболевания суставов, обнаруживаемая при объективном исследовании, не всегда совпадает с субъективным восприятием болезни и, тем более, не параллельна индивидуальной эмоциональной переработке боли. Реакция личности на болевой стимул превосходит иногда тяжесть самой болезни, что в этих случаях требует неотложной дополнительной врачебной коррекции. 

Предыдыщая страница  |  Следующая страница