Терапия РА преформированными и естественными факторами

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Современная физиотерапия располагает широким спектром различных по природе и механизму действия лечебных факторов. В результате пройденного ею пути сложились общие подходы к их использованию при РА, ставшие сегодня руководящими в клинической практике. Они фактически являются ключом к выбору оптимального воздействия у каждого конкретного больного, вносят определенную системность в работу врача. Разумеется, общие принципы к применению физических факторов должны предусматривать и дифференцированное их назначение. Научность современной физиотерапии основывается на глубоком знании патогенетических механизмов РА с одной стороны и механизмов действия физических факторов, с другой. Патогенез заболевания указывает врачу те звенья процесса, на которые следует направить лечение. Раскрытие же механизма действия физических факторов помогает правильно выбрать их для активной терапии.

            При РА используются следующие преформированные (искусственно создаваемые) физические факторы:

1. Электрический ток:

            1.1. электротерапия постоянным током

                        1.1.1. гальванизация

                        1.1.2. электрофорез

            1.2. импульсная электротерапия

                        1.2.1. диадинамотерапия

                        1.2.2. короткоимпульсная электроаналгезия

                        1.2.3. центральная (транскраниальная) электроаналгезия

                        1.2.4. электростимуляция

            1.3. электротерапия токами низкой частоты и напряжения

                        1.3.1. интерференцтерапия

                        1.3.2. амплипульстерапия

                        1.3.3. флюктуоризация

            1.4. электротерапия токами высокой частоты и напряжения

                        1.4.1. дарсонвализация

                        1.4.2. терапия токами надтональной частоты

2. Электрическое и магнитное поле, электромагнитное излучение:

            2.1. электрическое поле

                        2.1.1. франклинизация

                        2.1.2. инфитатерапия

                        2.1.3. ультравысокочастотная терапия

            2.2. магнитное поле

                        2.2.1. индуктотермия (высокочастотная магнитотерапия

                        2.2.2. магнитотерапия

            2.3. сверхвысокочастотная терапия

                        2.3.1. дециметроволновая терапия

                        2.3.2. сантиметроволновая терапия

            2.4. крайне высокочастотная терапия

                        2.4.1. миллиметроволновая терапия

                        2.4.2. микроволновая резонансная терапия

3. Фототерапия:

            3.1. терапия инфракрасными лучами

            3.2. терапия видимыми лучами

            3.3. терапия ультрафиолетовыми лучами

            3.4. лазеротерапия

            3.5. пайлер-терапия

            Действие любого физического фактора базируется на поглощении энергии и превращении ее внутри клетки в энергию биологических процессов. В связи с этим в тканях происходят физические, химические и структурные преобразования, которые составляют первичную основу реактивного ответа сложных функциональных систем организма. Принцип универсальности в физиотерапии РА подразумевает в случае необходимости возможность использования любого физического фактора, но одновременно допускает применение различных по природе факторов у одних и тех же больных. Эффективность отдельных методов лечения при разных больных РА неравнозначна, поэтому принципу универсальности совершенно не противоречит поиск путей оптимального дифференцированного назначения физических факторов. Следует подчеркнуть, что универсальность означает не однообразие, а набор нескольких направлений реализации саногенеза, т.е. универсален скорее результат, чем способы его достижения.

            Принцип единства этиотропного, патогенетического и симптоматического подходов в идеале подразумевает назначение такого метода (или методов), который одновременно воздействовал бы на основные звенья развития РА и важнейшие его симптомы. Однако, к сожалению, невозможно с помощью какого-то одного фактора влиять на патогенез и клинические проявления заболевания. Физические факторы должны стимулировать собственные защитные силы организма, оказывать преимущественно регуляторное и тренирующее действия на различные системы, вызывать гомеостатический (гомеокинетический) эффект. Одним из важнейших является принцип оптимальных малых дозировок. Но выбор дозы определяет то, чего мы хотим добиться: а) эффекта плацебо; б) преимущественно местного влияния с минимальным последействием и генерализацией эффекта; в) локального воздействия с выраженным последействием (оно может быть даже большим, чем стрессовое), особенно направленное на «управляющие» физиологически более значимые структуры; г) общего (обычно стрессового характера) и даже повреждающего воздействия, например, на иммунокомпетентные клетки и ткани.

            Согласно принципу адекватности физиотерапевтических, воздействий время и методика применения, основные дозиметрические параметры используемого фактора должны соответствовать характеру, остроте и фазе патологического процесса. Только при этом условии лечение РА будет эффективным. При оценке адекватности воздействия следует ориентироваться на ответ организма, который должен быть физиологическим, предусмотренным заранее, и свидетельствовать о развитии компенсаторно-приспособительных реакций. Наиболее частое последействие неадекватной физиотерапии – обострение болезни или возникновение общей патологической реакции, протекающей по типу вегето-сосудистого синдрома. Требуется обязательный учет общей и иммунной реактивности больного, его возраста и пола, конституционных особенностей, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости процедур и т.д., т.е. всего того, что подразумевает принцип индивидуализации физиотерапии.

            Лечение РА требует динамического подхода, при необходимости замены или, по крайней мере, изменения дозировки физического фактора. Нельзя назначать от начала и до конца один и тот же метод при неизменных условиях. Соблюдения принципа динамизма физиотерапии требует не только лабильность самого патологического процесса, но и выявление сопутствующих заболеваний, а также фоновое медикаментозное лечение, которое существенно влияет на действие физических факторов. Назначение новых лекарственных средств и других дополнительных мероприятий обязывает врача проверить и уточнить применяемую ранее физиотерапию. Рациональная физиотерапия должна обеспечивать воздействие на детерминанту патологической системы, стимулировать существующие и формирующиеся антисистемы как механизмы восстановления нарушенного гомеокинеза. Решить эти задачи можно лишь при комплексном использовании лечебных факторов, подобранных в соответствии с конкретными проявлениями РА.

            Принцип варьирования параметров воздействия предполагает изменение условий проведения физиотерапевтических процедур в процессе курсового лечения. Оно осуществляется с целью уменьшения быстрой адаптации организма больного к внешним влияниям с постоянными характеристиками, поскольку подобная адаптация сопровождается ослаблением раздражающей активности и эффективности действия физических факторов. Принцип преемственности предусматривает строгий учет всего спектра предшествующего или параллельного лечения, в первую очередь медикаментозного, так как оно способно существенно влиять на физиологическое действие физиотерапевтических процедур. Нельзя забывать о последействии физических факторов, которое сохраняется длительное время, а потому требуются интервалы (6-8 недель и более) перед повторным назначением процедур. Усвоение сформированных принципов позволяет лучше ориентироваться в массе разрозненных данных, упорядочить лечебный процесс и тем самым способствовать повышению эффективности терапевтических мероприятий при РА.

            Термотерапия, включающая тепло- и холодолечение, наиболее часто применяется именно при РА. Тепло и холод вызывают как сходные (аналгезия, миорелаксация), так и противоположные эффекты (например, влияние на периферическое кровообращение). Действие высоких и низких температур при РА примерно одинаково, хотя переносимость последних процедур все же несколько лучше.

            К природным теплоносителям, используемым при лечении РА, относятся парафин, озокерит, песок, глина, нафталан, бишофит. Парафин (от лат. «parumaffinis» – малодеятельный), представляющий собой смесь высокомолекулярных углеводородов, обладает хорошей теплоемкостью, очень малой теплопроводностью и лишен конвекции. Добывают парафин из нефти, угля, торфа и некоторых видов сланца. Его особенностью считается способность расширяться при нагревании и уменьшаться в объеме после охлаждения, что имеет важное значение для определения наиболее эффективной методики применения данного теплоносителя в лечении болезней суставов. Озокерит (от греч. «ozo» – пахну, «heros» – воск) является воскообразным продуктом нефтяного происхождения, который включает в себя церезин, минеральные масла, смолы, асфальтены, сернистые соединения и тот же парафин. По сравнению со всеми другими теплоносителями озокерит обладает максимальной теплоемкостью и минимальной теплопроводностью. Парафин и озокерит вызывают рассасывающее, противовоспалительное, обезболивающее и десенсибилизирующее действие стимулируют регенерацию суставного хряща. Озокерит содержит в своем составе микрофлору, которая выделяет вещества с биологической активностью.

            Лечебное действие теплоносителей связывается с влиянием на аппарат нейрорефлекторной регуляции различных функций организма, вызывающей в итоге противовоспалительное и обезболивающее действие. Кроме того, характерны и химические эффекты, поскольку в озокерите и парафине находятся нефтяные масла и смолы, содержащие биологически активные вещества, которые вызывают довольно-таки мощный парасимпатический ответ. Тепловая энергия переводит терморегуляторную систему на более высокий уровень функционирования. Стимулируется как физическая, так и химическая терморегуляция (центр теплообразования находится в заднем гипоталамусе, а теплоотдачи – в переднем). В основе повышения температуры тела лежат интенсификация и увеличение скорости кинетических клеточных реакций, что энергетически обеспечивается распадом белков, жиров и углеводов, превращением макроэргических соединений и увеличением содержания биоокислителей в тканях, которые мобилизируют анаболические процессы.

            Применяются методы наслаивания, ванн, салфетной и кюветной аппликации. При наслаивании суставы смазывают мазью, а затем кистью наносят на кожу озокерит или парафин температуры около 55°С. Температуру последующих слоев доводят до 70-80°С, а толщину их – до 1-2 см. Во время ванн озокеритом или парафином (t°=45-55°C) смазывают пораженные суставы, после чего их погружают в мешочек, наполненный теми же теплоносителями, но t°=70-75°С. При салфетно-аппликационном методе марлевую салфетку из 6-8 слоев смачивают в расплавленном озокерите (парафине), отжимают и накладывают на суставы, а потом ее покрывают другой салфеткой более высокой температуры. Расплавленные теплоносители можно наливать в кюветы, далее извлекать и накладывать на кожу. Продолжительность процедур обычно составляет 30-60 минут ежедневно, через день или два дня подряд с перерывом на третий (10-20 на курс).

            Псаммотерапия или лечение нагретым песком (от греч. «psammo» – песок) при РА используется в виде общих и местных ванн. Особенностями песка являются полное отсутствие в нем конвекции и значительная гигроскопичность. Общие песочные ванны солнечного нагрева проводятся на берегу морей, рек и озер. Высокая температура песка переносится относительно легко благодаря обильному потоотделению, что препятствует значительному перегреванию тела. После 20-40 минут процедуры псаммотерапии больные принимают душ или купаются в водоеме. Местными песочными ваннами воздействуют на отдельные суставы (t°=60°C, продолжительность 1-1,5 часа). Иногда назначаются ванны разной температуры: общие t°=45-50°C и на суставы t°=55-60°C. Физиологическое действие нагретого песка основано не только на тепловом эффекте, но и связано с механическим раздражением кожных рецепторов его острыми крупинками.

            Теплоемкость и теплопроводность глины зависят от количества добавленной в нее воды. Конвекция тепла в такой смеси отсутствует, а потому глина обладает высокой теплоудерживающей способностью. Ее нагревают на водяной бане и наносят на суставы толщиной 4-5 см. Процедуру выполняют в течение 20-30 минут через день (15-20 на курс). Глиняные аппликации применяют также по другим методикам воздействия (например, по сегментарно-рефлекторному методу на воротниковую и поясничную область). Температура глины при аппликациях больших площадей тела, как правило, равна 39-42°С, а при местных суставных – 48-50°С. Для лечения РА используется жирная пластичная желтая или серая глина.

            Среди различных теплоносителей, применяемых в терапии РА, определенный интерес представляет нафталанская нефть. В полициклических углеводородах этой нефти отсутствуют легкие фракции и твердые парафиновые углеводороды. Они имеют высокую плотность, содержат значительное количество смол, образовывают с водой стойкую эмульсию. Именно нафтеновые углеводороды, во многом напоминающие по строению гормоны и витамины, определяют терапевтические эффекты нафталанской нефти, хотя в ней содержатся еще многие МЭ (Co, Cu, Li, Mn, Mo, Zn) и другие биологически активные вещества. В лечебной практике нафталанолечение применяют в виде нативной нефти из буровых скважин, рафинированной (обезвоженной) и обессмоленной нефти, отдельных нафтеновых углеводородов и мастики. Назначают общие (t°=37-38°C, продолжительность 10-15 минут) и местные (для конечностей) ванны, а также аппликации, нафталаноэлектро- и нафталанофонофорез. Курс терапии составляет 10-15 ежедневных процедур.

            Для лечения РА используется бишофит. На пораженные суставы применяются компрессы в разведении 1:2 с предварительным прогреванием кожи синей лампой. Курс лечения составляет обычно 12-15 ежедневных процедур продолжительностью 2 часа. Клиническое улучшение у больных РА отмечается уже спустя 10 дней от начала бишофитотерапии. Установлена эффективность лечения жидкими компрессами и местными ваннами при поражении периартикулярных тканей, но с успехом применяется и втирание 5-10 г концентрированного раствора бишофита в кожу пораженных суставов (5-6 процедур на курс). Проводится лечение больных РА бишофитом в виде ванн и компрессов (соответственно в разведении 1:50 и 1:1), а также бишолином (производное бишофита на мазевой основе) 2-3 раза в сутки локально на суставы. Мы проанализировали эффективность теплолечения РА. Помимо клинических проявлений РА (балльной оценки болей, продолжительности утренней скованности, индексов Ричи Лансбури, DAS и DAS28, скорости прохождения заданной дистанции, силы сжатия кисти) исследовали до и после озокерито- и парафинотерапии состояние нейрогуморального звена гомеостаза и показателей ПОЛ. Оказалось, что при РА теплолечение малоэффективно.

            Все большее значение в реабилитации больных РА приобретает применение холода или криотерапия (совокупность физических методов лечения, основанных на применении низких температур для охлаждения тканей, органов или всего организма). Криотерапия оказывает обезболивающее, противовоспалительное и релаксирующее действие при РА, ревматоидных поражениях периартикулярных тканей (тендинитах, теносиновитах, миотендинитах, фиброзитах, лигаментитах, бурситах). Криообработка пораженных суставов проводится ежедневно (12-15 сеансов по 5-8 минут). Благодаря такому местному влиянию появляется возможность повысить результаты медикаментозного лечения РА, достичь улучшения микроциркуляции в периартикулярных тканях и процессов регенерации в суставах.

            Лечебный эффект достигается отведением тепла из организма с помощью холодных ванн и грязей (t°=4-13°С, продолжительность 0,5-4 минуты), аппликаций льда и криопакетов (удельной теплоемкости от 2183 до 9596 Дж/К/кг, рабочей температуры от -10°С до -20°С), обдуваний пораженных суставов хлорэтилом и потоком холодного воздуха (t°=-30°C в течение 10 минут), а также парожидкостной смесью азота под давлением 3,5-5 бар (t°=-180°C на протяжении 1-2 минут). Используется криопунктура (t°=-60° – -140°С) триггерных зон и биологически активных точек хладоагентом из специальных пульверизаторов, а также криомассаж с помощью ледяного блока, включенного в металлический или пластмассовый стаканчик. Холодолечение является методом выбора при наличии противопоказаний к классическим физическим процедурам.

            Локальная терапия РА обычно проводится воздухом, охлажденным жидким азотом до t°=-160°C, поступающим в шланг, который перемещается над суставами со средней скоростью 6 см/сек в течение 5-10 минут. Непосредственно после процедуры производится функциональная нагрузка суставов с целью улучшения циркуляции СЖ. Такое лечение осуществляется ежедневно 1-2 раза в сутки в течение 10-20 дней. Уже после первого сеанса криотерапии начинает уменьшаться болевой синдром, а спустя 5 дней стойкий аналгетический эффект достигается у 70% больных. Криотерапия применяется и в виде аппликаций специальных гельсодержащих мешочков, которые охлаждают до t°=-15°C. Эти лечебные процедуры рекомендуется повторять через каждые 3 часа.

            Эффективность криотерапии зависит от параметров охлаждения – его вида, интенсивности, длительности, динамики воздействия, площади охлаждаемой поверхности тела, термодинамических характеристик носителя холода и временного интервала между воздействиями, а также ответной реакции организма больного – возраста, индивидуальных особенностей переносимости процедур, сопутствующих болезней и др. Среди терапевтических эффектов криотерапии наиболее часто отмечаются устранение боли, уменьшение воспалительного отека и ликвидация мышечного спазма, хотя не менее важным представляется антигипоксическое, гемостатическое и репаративное действие холода. Механизмы криотерапии прежде всего связаны с возбуждением кожных рецепторов (первичный ответ), а длительное охлаждение вызывает их торможение, что сначала ощущается больными в виде чувства жжения и покалывания, а уже затем аналгезией. В начале криотерапии отмечается сужение сосудов кожи, а потом происходит реактивная гиперемия. Периартикулярное мышечное кровообращение спустя 30 сек после воздействия холода повышается почти на 1/3, вдвое снижаются скорость реакций и клеточный обмен веществ, стимулируются процессы резорбции в суставах. Длительные криовоздействия вызывают снижение температуры глубокорасположенных тканей на 4-10°С, при этом замедляются биохимические реакции, уменьшаются скорость нервной возбудимости и потребление суставными тканями кислорода.

            Если вазоконстрикция при криотерапии является первой защитной реакцией на охлаждение и направлена на сохранение тепла, то вторая реакция (вазодилатация) способствует усиленному теплообразованию и наблюдается в течение 1-3 часов, причем, зависит от дозы охлаждения. Интенсивность воздействия холодом достоверно влияет на степень реактивной гиперемии, однако линейная зависимость отсутствует. В механизме данной сосудистой реакции играют роль образующиеся вазодилататоры, снижение мышечного тонуса и аксон-рефлексы. Возможность регулирования мышечного тонуса – одно из наиболее ценных свойств криотерапии и имеет большое практическое значение. Релаксацию мышц отмечают при длительном (более 10 минут) охлаждении в диапазоне температур около 0°С или при кратковременном, но интенсивном охлаждении (t°=-180°С). В основе ответа нервномышечных структур на охлаждение лежат деполяризационные изменения. Спазмолитические эффекты криотерапии реализуются через экстерорецепторный аппарат кожи и g-мотонейронную систему. Функциональная активность экстерорецепторов кожи становится минимальной при t°=13°C, поэтому охлаждение кожи до такого уровня температуры является оптимальным для снятия мышечного спазма. Охлаждение области суставов снижает активность периартикулярных мышечных веретен и степень их сократительной способности, увеличивает вязкость СЖ, тогда как общее холодовое воздействие улучшает процессы сопряжения фосфорилирования в скелетной мышце и активирует тканевое дыхание в жировой ткани. 

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Другие страницы

Страница 2 Страница 3