Кинезотерапия РА

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Кинезотерапия или лечение движениями относится к эффективным методам патогенетического воздействия при РА, что достигается применением специальных физических упражнений, направленных на напряжение, релаксацию и сокращение мышц конечностей, расширение амплитуды движений суставов. Методики кинезотерапии способствуют уменьшению артралгий и восстановлению мышечной силы, а в целом вызывают функциональную реадаптацию, необходимую для повседневной жизни больных.

Физические упражнения, являющиеся адекватным стимулятором центральной нервной системы, проприорецепции и гормональной регуляции обменных процессов, следует рассматривать как важное средство лечебно-профилактического влияния на внутренние системы. Эффективность кинезотерапии обусловлена формированием доминанты движения или доминанты функционирующих нервных центров, что способствует развитию реакций приспособительного характера, компенсации и перестройке функций, созданию новых уровней функционирования систем. Тренировка таких систем, осуществляемая вследствие реализации моторно-висцеральных рефлексов, способствует также повышению устойчивости гомеостаза в рамках выравнивания отклонений пластических констант. Последнее приводит к постепенному расширению адаптации организма и повышению работоспособности больных, обеспечивая восстановление нарушенных функций.

Лечебная физкультура рассматривается как средство восстановительной, поддерживающей и профилактической терапии РА. Назначение физических упражнений в восстановительном периоде диктует необходимость:

  • применять общую и специальную (направленную) тренировку;
  • постепенно увеличивать нагрузку, используя субъективные и объективные критерии учета адаптационных возможностей организма;
  • обеспечить регулярность применения физических упражнений в целях воздействия на пораженные суставы;
  • индивидуализировать подход к применению упражнений и дозировке физической нагрузки на организм в зависимости от возраста больного и особенностей течения заболевания;
  • назначать физическую тренировку длительно, соблюдая этапность восстановительного лечения.

Задачами лечебной физкультуры на этапе поддерживающей терапии могут быть:

1) стимуляция резервных возможностей организма и противодействие влиянию гипокинезии;

2) поддержание состояния ремиссии;

3) ослабление или разрушение патологического стереотипа, возникшего в результате болезни, и закрепление нового динамического стереотипа, обеспечивающего адаптацию и поддержание общей работоспособности.

Значение лечебной физкультуры как метода профилактической терапии определяется формированием системного структурного следа под влиянием регулярных физических нагрузок. Ежедневно проводимые упражнения интенсифицируют физиологические процессы, повышают подвижность суставов, способствуют совершенствованию управления их функциями путем нейрогуморальной регуляции. При назначении больным двигательной терапии необходимо учитывать особенности клинического течения РА, степень активности патологического процесса, темпы прогрессирования заболевания, психофизиологическое состояние пациентов и характер болевого синдрома (локализацию, постоянство в течение суток и т.д.). В комплексе реабилитационных мероприятий людей с РА проводятся пассивные и активные упражнения. Особое внимание уделяется индивидуальным и групповым занятиям, а также специальным методикам для самостоятельного их осуществления в домашних условиях.

Боль не только универсальная защитная реакция организма на повреждение артикулярных и периартикулярных тканей, но и неблагоприятный фактор, резко ограничивающий общую двигательную активность больных, оказывающий эмоциональное противодействие необходимому увеличению двигательной активности на фоне тревоги и чувства страха перед выполнением активных движений. В этой связи важное значение приобретает правильное отношение пациентов к лечебной гимнастике, понимание ими необходимости занятий, упорство и сознание того, что не все нужные движения осуществляются без боли. С целью обезболивания и расширения амплитуды движений до начала кинезотерапии рекомендуется назначение холодовых процедур, что способствует повышению мышечной силы, улучшению трофики тканей суставов и функций связочного аппарата. В последующем физическую нагрузку следует дозировать с осторожностью только до достижения проприоцептивной нервно-мышечной релаксации.

Перед началом курса кинезотерапии проводится ручное вытяжение отдельных сокращенных мышц с выработкой нового экономичного двигательного стереотипа. При различных методах лечебной гимнастики используются разные дополнительные афферентные раздражения, опираясь на коррекцию движений с помощью серии осознанной активации мышечных групп (эфферентации). Занятия лечебной физкультурой следует рассматривать как один из видов физической тренировки, необходимой для сохранения двигательной функции больных.

После нескольких процедур пассивных движений устанавливаются изменения функции локомоторного аппарата. Если сильные артралгии лимитируют подвижность суставов, то вначале проводятся движения в безболевых пределах с постепенным увеличением амплитуды. При составлении дальнейшей тренировочной программы необходимо основываться на принципах постепенного дозированного повышения активной физической нагрузки. Поэтапность ее следующая: 1) легкие гимнастические упражнения на гибкость, которые сопровождаются статическим (6-8 сек) вытяжением мышц для предупреждения контрактур; 2) силовые упражнения; 3) силовые упражнения с отягощением массой (1-4 кг); 4) тренировки на тренажерах. Во время резкого обострения РА рекомендуются упражнения с изометрическим напряжением и пассивные движения. Лишь затем можно постепенно добавлять изотоническую нагрузку, терренкур и плавание в бассейне с теплой водой. Когда активность заболеваний идет на убыль этот же комплекс кинезотерапии продолжается, но с последовательным нарастанием нагрузок.

Групповые комплексы лечебной физической культуры основаны на регулярных тренировках, построенных с учетом индивидуальных особенностей организма и недостаточности функций суставов. Занятия кинезотерапией направлены на развитие артикулярной подвижности и укрепление мускулатуры, повышение сниженной самооценки за счет стимулирующего эффекта спортивного коллектива. Выделяют несколько периодов групповой двигательной терапии РА: 1) разминка – 5-10 минут; 2) начальная мышечная нагрузка (упражнения на сгибание и вытяжение) – 10-20 минут; 3) интенсивная мышечная нагрузка – 10-30 минут; 4) велоэргометрическая нагрузка (развитие выносливости) – 10 минут; 5) аэробика или танцевальные движения – 10-20 минут; 6) фаза успокоения (упражнения на расслабление) – 10-15 минут; 7) лечебный массаж – 20-30 минут.

Групповые занятия проводятся в тренажерном зале от 3 до 5 раз в неделю и включают в себя упражнения с гантелями и эспандером, ходьбу, прыжки и пр. Тренировка на велоэргометре или тредмиле осуществляется при чередовании периодов нагрузки интенсивностью 50-75 Вт с интервалами отдыха для восстановления частоты сердечных сокращений, которая составляет примерно 65% от максимальной. Двигательную терапию при РА в условиях стационара следует назначать ежедневно, а в амбулаторных – через день. Программа ее должна включать 12 обязательных основных и специальных упражнений, повторяемых 2-5 раз в день. Спустя 5 недель после прекращения тренировок мышечная выносливость больных РА, по данным эргометрических исследований, уменьшается на 25-30%.

Механизм действия тренажеров при РА похож на механотерапию, но в отличие от механотерапевтических аппаратов и устройств, тренажеры влияют на функциональные системы организма и способствуют формированию координационных и моторных качеств. Выделяют следующие типы тренажеров:

а) восстанавливающие и разрабатывающие определенные функции суставов и мышц, в том числе имитационного характера (велоэргометры, тредбаны, бегущие дорожки с изменяющимся углом наклона и дозирующимися нагрузками), а также восстанавливающие трудовые и бытовые навыки (кистевые эспандеры, педальные устройства, ходунки, стойки и т.п.); б) обеспечивающие восстановление равновесия тела и координации движений (наклонные плоскости, балансирные доски, опорные ролики, шарнирные палочки и т.п.); в) силовые (гантели различной массы, медицинские штанги и т.п.); г) массирующие различные группы мышц (спины, груди, ягодиц, стоп, кистей и т.д.).

Занятия в городке лечебной физкультуры строятся с учетом основных функций стопы человека: способности под действием нагрузки к упругому распластыванию (рессорная функция), регуляции позы при стоянии и ходьбе (балансированная функция), сообщение ускорения (толчковая функция).

Тренировка рук при РА проводится на стендах бытовой реабилитации, применяются также гимнастические упражнения со специальными предметами. На групповых и индивидуальных занятиях особое внимание уделяется увеличению объема движений и повышение мышечной нагрузки, причем в плечевых суставах вначале разрабатываются такие движения как сгибание и разгибание, а затем отведение и ротация. При выполнении упражнений для суставов плечевого пояса используются такие предметы, как палки, шары, цилиндры. Ряд упражнений проводится с фиксацией кисти на шаровой поверхности (мяче), что помогает сохранить свод кисти и предупредить ее деформацию. Для улучшения физиологического состояния кисти при выполнении различных манипуляций больные обучаются правильному функциональному стереотипу: уменьшать нагрузку на концевые фаланги и пястнофаланговые суставы, соблюдать прямую ось кисти, исключать движения в ульнарную сторону. Обращается также внимание на соблюдение правильного положения кисти в покое (на ребре, конусе, шаре при сохранении прямой оси).

Существует методика восстановления функции локтевых суставов с выделением пассивных и активных движений. При 1-м упражнении больной находится в положении лежа на спине, а инструктор по лечебной физкультуре, держа руку пациента в запястье на уровне шиловидного отростка, без усилия вращает предплечье. 2-е упражнение заключается в сочетанном с супинацией разгибании локтевого сустава при максимальной амплитуде в 20-30°. 3-е упражнение (принудительное сгибание локтевого сустава) сводится к следующему: при опоре на пораженный локоть инструктор производит разгибание плеча в сочетании с супинацией предплечья. 4-е упражнение выполняется из того же исходного положения на спине и включает в себя сгибание плеча, разгибание локтя и пронацию предплечья. Следующее упражнение осуществляется при супинации предплечья (инструктор одной рукой фиксирует локтевой сустав, а больной опирается на другую руку): начинается с разгибания пальцев, затем запястья и локтя, причем ось движения должна проходить через локоть без участия плечевого сустава, а в последующем сгибаются суставы руки в указанной последовательности до 20°. Завершается гимнастический комплекс упражнениями на сопротивление, что активирует мышцы-синергисты и антагонисты плеча и предплечья. Эта тренировочная программа улучшает локальную трофику пораженных суставов и их мобилизацию.

Тренировочная программа при РА включает в первую очередь восстановление функции подколенной мышцы, которая обеспечивает стабилизацию сустава. Упражнения начинают с приседаний под углом в 30°, а затем продолжают в положении на животе, упираясь стопами в палки, которые вращает инструктор лечебной физкультуры. Следующее упражнение заключается в том, что ноги в коленном суставе пациенты вращают уже в положении стоя с опорой руками на параллельные брусья. Потом упражнения проводятся лежа на спине с опорой на пятки (сгибание и вращение коленного сустава против удерживающей руки инструктора), после чего начинаются приседания, направленные на активацию проприоцептивной чувствительности, когда слегка согнутые коленные суставы вращает инструктор. В дальнейшем выполняется сгибание коленного сустава под углом до 30° во время опоры больного на параллельные брусья. При поражении коленного сустава изометрические, активные и динамические упражнения для четырехглавой мышцы бедра, надколенника и стопы, а также дозированные упражнения с упором уменьшают продолжительность лечения и повышают эффективность терапевтических мероприятий. Ригидность коленных суставов считается противопоказанием для назначения лечебной гимнастики в положении сидя и с упором на пятки.

Мышечный дисбаланс (ослабление одних, контрактура других) зависит от изменений осанки и двигательного стереотипа, чаще всего связанных с РА. Основой для высокой толерантности к нагрузке на крупные суставы является гармонично развитая мускулатура, гарантирующая мышечно-суставное равновесие. Для укрепления мышц, увеличения подвижности суставов, восстановления равновесия, улучшения проприоцептивной и постуральной связей рекомендуется выполнение физических упражнений с подвижными снарядами. С целью воздействия на различные мышечные группы и суставы верхних конечностей полезны упражнения в положении животом на мяче с опорой руками о пол, а также лежа на кушетке лицом вниз с упором «больной» рукой в мяч в разных направлениях. Повышение мышечной силы и функции суставов нижних конечностей достигается проведением упражнений в положении сидя на мяче или опираясь спиной на мяч.

Эффективным средством реабилитации больных РА по праву считается гидрокинезотерапия, т.е. дозированное плавание или выполнение в бассейне специального комплекса упражнений. Существенное значение в восстановлении нервно-рефлекторных и сосудистых процессов играет температура воды, которая является действенным раздражителем, поскольку при погружении в воду кожа человека соприкасается с более холодной, чем воздух средой. В течение первых 15 сек пребывания в воде при температуре 25°С пациент теряет 7-8 ккал, однако уже спустя 2-3 минуты степень охлаждения кожи заметно уменьшается. При этом температура в разных ее участках снижается от 0,6°С до 3,5°С (на стопах достигает даже 10-12°С). В зависимости от температуры воды процедуры оказывают различное влияние на организм. Активные мышечные сокращения усиливают интенсивность обмена веществ, повышают потребление кислорода, уменьшают степень ригидности скелетных мышц и улучшают трофические процессы в суставах. Таким образом, термический фактор водной среды оказывает не только тренирующее влияние на сосудистый тонус, но и стимулирует метаболические процессы.

Назначение гидрокинезотерапии при РА базируется на следующих предпосылках: а) снижении в воде массы тела; б) гидростатическом воздействии водной среды на организм; в) влиянии термического фактора; г) положительном действии на эмоциональную сферу больного. В силу известных физических закономерностей конечность, погруженная в воду, теряет 9/10 своей массы. Поэтому в воде возрастает амплитуда движений в суставах, а упражнения выполняются с меньшим мышечным напряжением, при дополнительном усилии легче преодолевается противодействие ригидных мягких тканей. В связи с этим в водной среде легче и быстрее достигается восстановление физиологической амплитуды движений при сниженной силе мышц и наличии контрактур в суставах.

Укрепляющее действие на мышцы оказывают также упражнения, выполняемые последовательно в водной среде и вне ее. Разница в силовой нагрузке на мышцы, возникающая в момент перевода конечности из водной среды в воздушную, способствует их укреплению. Плавание, по существу, также является силовым упражнением. В зависимости от техники выполняемых движений достигаются тренирующее воздействие на различные мышечные группы и их укрепление. Объем общефизической нагрузки регулируется длительностью, темпом и техникой плавательных движений.

Вытяжение позвоночника и конечностей в воде (тракционная терапия) проводится в первую очередь для устранения болевого синдрома, возникающего в результате развития изменений в хрящах. Вытяжение позвоночника способствует увеличению диастаза между суставными поверхностями, освобождению от сдавления нервных образований. В теплой воде, способствующей расслаблению мышц и резкому снижению действия сил гравитации, вытяжение позвоночника осуществляется значительно эффективнее, чем в обычных условиях. Необходимо учесть большую податливость мягких тканей (мышечно-фасциального и связочно-капсулярного аппаратов) внешнему воздействию в водной среде.

Основным показанием к коррекции положением в воде являются ограничение движений в суставах и контрактуры различной этиологии и степени выраженности. Коррекция положением является завершающей процедурой после гидрокинезотерапии, подводного массажа, тракционной гидротерапии и других лечебных мероприятий, подготавливающих интра- и периартикулярные ткани к интенсивному растяжению. Сущность ее в теплой воде заключается в придании конечностям больного определенного фиксированного положения, приводящего к натяжению тканей связочно-суставно-мышечного аппарата, благодаря чему возрастает амплитуда пассивных движений при стойком ограничении подвижности в соответствующих суставах. Отличительной особенностью этой процедуры является глубокое, полноценное расслабление мышц, расположенных периартикулярно, под воздействием теплового фактора, что обеспечивает возможность наиболее интенсивного воздействия на измененные ткани. 

Предыдыщая страница  |  Следующая страница