Диетотерапия РА

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Лечебное питание при РА является важнейшей составной частью комплекса общетерапевтических мероприятий. Еще в глубокой древности высказывались принципы дифференцированного подхода к диетотерапии с учетом возраста больных и времени года. Поступающие в организм белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества и пищевые волокна обеспечивают энергетическую, пластическую, биорегуляторную, приспособительно-регуляторную, защитно-реабилитационную и сигнально-мотивационную функции пищи. Установленные потребности человека в отдельных нутриентах, степень их обязательности, наличие или отсутствие запасов в организме каждого из них составляет основу диетотерапии. Лечебное питание при РА проводится с целью модулирующего влияния алиментарного фактора на воспалительные, метаболические и иммунные ответы, позволяющие изменить течение заболевания. Диетотерапия способствует повышению эффективности медикаментозного лечения РА, уменьшению частоты и степени выраженности побочного действия антиревматических средств.

Сформулированы основные требования, предъявляемые к лечебному питанию больных РА:

1) обеспечение поступления в организм физиологической квоты белка при сбалансированном содержании незаменимых аминокислот;

2) ограничение количества животного жира в диете;

3) сокращение углеводной части рациона за счет легкоусвояемых метаболитов;

4) уменьшение количества поваренной соли;

5) поступление в организм адекватного количества витаминов;

6) соблюдение принципа механического и химического щажения слизистой оболочки пищеварительного тракта с максимальным удалением экстрактивных веществ;

7) обеспечение частого и дробного питания (5-6 раз в день).

Процесс накопления в сыворотке крови больных с РА ЛПНП обусловлен изменением структурно-функционального состояния клеток крови, лизосомную систему которых можно рассматривать в качестве одного из звеньев модификации липопротеидов. В то же время, по нашим данным, имеется тесная взаимосвязь метаболических и иммунных нарушений при РА, когда повышение атерогенных свойств сыворотки крови идет параллельно степени иммунных расстройств.

Поскольку одним из основных компонентов гиполипидемических рационов являются ПНЖК растительного и животного происхождения, относящиеся к классам w6 и w3, заслуживает внимания применение такой диеты в комплексном лечении РА. Изучено влияние диеты с включением изолята соевого белка и ихтиенового масла, характеризующегося высоким содержанием ПНЖК w3, на липидный спектр сыворотки крови, компоненты системы гуморального иммунитета и активность липолитических ферментов лизосом мононуклеаров и тромбоцитов. Установлено уменьшение уровня IgG и IgА в сыворотке и ЦИК, повышение активности кислой липазы в мононуклеарах, снижение холестеролэстеразы, лизосомных фосфолипаз А1 и А2. Таким образом, гиполипидемические рационы могут обеспечить не только положительную динамику показателей жирового обмена, но и иммунитета.

Использование лечебных диет, содержащих ПНЖК w3, для коррекции нарушений липидного метаболизма также весьма перспективно. Снижение величины коэффициента w6/w3 в гипонатриево-липидемическом рационе за счет включения различных доз ихтиенового масла способствует восстановлению активности лизосомных липолитических ферментов тромбоцитов и моноцитов крови. Действие такой диеты связано с изменением жирно-кислотного состава структурных липидов мембран и их стабилизацией, уменьшением содержания арахидоновой кислоты, возрастанием концентрации эйкозапентаеновой и декозагексаеновой кислот в составе ФЛ клеточных мембран. Диета с высоким содержанием линолевой кислоты ослабляет превращение арахидоновой кислоты в ТхВ2. При дефиците линолевой кислоты в пище больных РА происходит уменьшение в клетках содержания всех ПНЖК линолевой серии, в том числе арахидоновой (С20:4n6), наряду с увеличением концентрации С20:3n9 и С20:5n3. Избыток в рационе С20:5n3 снижает скорость синтеза простациклина и тромбоксана. 5,8,11-эйкозатриеновая кислота (C20:3n9), накапливающаяся при недостатке ПНЖК у пациентов с РА, тормозит активность простациклинсинтетазы.

Различные количества ПНЖК в пищевом рационе существенно влияют на образование простаноидов в организме. Это дает возможность диетотерапией воздействовать на важные звенья патогенеза РА. Вместе с тем, до настоящего времени окончательно не установлена зависимость между степенью повышения содержания ПНЖК в пище и скоростью биосинтеза эйкозаноидов, что связано со сложным механизмом влияния ПНЖК на различные ферментные системы продукции PgE2, PgF2a, PgI2, TxA2.

Воздействие лечебного питания на активность воспалительного процесса при РА объясняется участием отдельных нутриентов в регуляции ответов, опосредуемых через изменение соотношений простагландинов и лейкотриенов. Использование диетических рационов, обогащенных рядом эссенциальных жирных кислот (например, эйкозапентаеновой) позволяет повысить продукцию простагландинов, обладающих противовоспалительными свойствами. Такая диетотерапия дает возможность без ущерба общей эффективности лечения РА уменьшить дозы применяемых медикаментозных препаратов.

Характер питания при РА оказывает существенное влияние на развитие и структуру лимфоидных органов. Диетические факторы, модулируя иммунные и воспалительные ответы, благоприятно воздействуют на течение заболевания. В процессе диетотерапии отмечается снижение в крови гаптоглобина, серомукоида, церулоплазмина, ФГ, трансферрина, a1-антитрипсина, a2-макроглобулина, IgG и IgМ, нормализация уровней С1, С3 и С4 компонентов комплемента, что совпадает с клиническим улучшением состояния больных. Высокобелковый рацион (1,8-2,0 г/кг массы в день) при РА способствует восстановлению содержания С5 и С9 комплементарных фракций в сыворотке более чем у половины ои числа больных.

Рис. 15.2. Степень уменьшения клинических признаков РА под влиянием лечения (%).

1 – продолжительность утренней скованности, 2 – выраженность утренней скованности, 3 – интенсивность артралгий, 4 – суставной индекс DAS28, 5 – суставной счет, 6 – суставной индекс Лансбури, 7 – окружность проксимальных межфаланговых суставов кистей.

Под влиянием диетотерапии при РА наблюдается отчетливое уменьшение интенсивности артралгий и выраженности утренней скованности, снижение артикулярного индекса и экссудативных явлений в суставах {рис. 15.2}. Одновременно констатируется положительная динамика иммунологических показателей (уменьшение исходно повышенных уровней в крови IgG и IgМ, комплементарных фракций С3 и С4, РФ, АЦЦП) и острофазовых реактантов. Применение диетической терапии позволяет существенно снизить дозы ГКГ и НПВП, повысить эффективность комплексного лечения заболевания.

Из-за возможного сенсибилизирующего влияния углеводов целесообразно уменьшать их содержание в диете больных РА, особенно при использовании ГКГ. Поскольку белки также могут способствовать гиперергическим реакциям, рекомендуется их употребление в период обострения ограничивать до 70-80 г/сут. Между тем на фоне глюкокортикоидной терапии в связи катаболическим действием гормонов белки необходимо включать в пищу в достаточном и даже повышенном количестве (110-130 г/сут).

В активной фазе РА показано ограничение употребления поваренной соли и увеличение в диете солей К за счет овощей, фруктов, ягод. Это, в первую очередь, касается тех пациентов, которые принимают гормональные средства, способствующие задержке Na в организме и повышенному выведению К с мочой. Диета, преимущественно обогащенная Са (сыр, творог), назначается при ОП и длительном приеме ГКГ. Для обогащения рациона аскорбиновой кислотой, бифлавоноидами и ниацином следует чаще употреблять черную смородину, шиповник, крыжовник, сладкий перец, цитрусовые, яблоки, зеленый чай, бобовые, гречневую крупу, рисовые и пшеничные отруби.

Предлагается следующий состав диеты при РА: белки – 90-100 г, жиры – 70 г, углеводы – 350 г (простые сахара – 30 г), общее количество свободной жидкости – 0,8-1 л, поваренной соли – 3-5 г. Калорийность составляет 2400 ккал, но у лиц с повышенной массой тела она должна снижаться на 18-20%. Запрещаются мясные, рыбные и грибные навары, жирные сорта мяса и рыбы, свиное сало, говяжий и бараний жир, копчености, консервы, соленья, маринады, сдобное тесто, мороженое, крепкий чай, кофе, алкогольные напитки. Можно назначать больным РА в течение двух недель ограниченную диету, включающую рис, мясо, салат, оливковое масло, воду, сахар и соль с параллельным исследованием уровней моноклональных антител против различных детерминант человеческих антигенов. Отмечается улучшение самочувствия пациентов и снижение уровня ряда изученных антител. Целесообразно проводить молочно-вегетарианскую пищу. Для обеспечения больных адекватным количеством воды и МЭ дают чай из трав, фруктовые (лучше грушевый) и овощные (морковный) соки. У большинства пациентов уменьшаются артралгии и скованность в суставах, нормализуется соотношение Т- и В-лимфоцитов в крови, у 1/3 отмечается снижение объективных показателей воспалительного процесса. Диета, свободная от химических добавок, консервантов, красного мяса, трав и молочных продуктов дает хороший эффект у ¼ от числа больных РА.

Двойное слепое изучение влияния экспериментальной диеты с высоким содержанием полиненасыщенных и малым количеством насыщенных жирных кислот с ежедневным обеспечением 1,8 г эйкозапентаеновой кислоты на протяжении 3 месяцев дало выраженное уменьшение утренней скованности и суставных индексов Ричи и Лансбури у больных РА, хотя после перехода на обычное питание наблюдалось усиление болей и других признаков воспаления. Несомненный интерес представляет «диета эскимосов», у которых крайне редко регистрируется РА. В их питании преобладает рыба с резко ограниченным употреблением животных жиров и молочных продуктов.

Широко обсуждается разгрузочно-диетическая терапия больных РА, которая обычно проводится на протяжении 2-3 недель. В основу ее методики положен метод дозированного алиментарного голодания и последующего диетического питания. Длительность периода голодания определяется больными добровольно с учетом их самочувствия и развития побочных явлений. Продолжительность реалиментации соответствует периоду голодания, составляя обычно от 10 до 20 дней (в среднем 2 недели). В эти сроки проводится постепенное, медленное расширение пищевого рациона в качественном и количественном отношении с соблюдением принципа дробного питания и ограничения вводимой поваренной соли. Между тем у большинства пациентов в разные сроки голодания наблюдаются диспептические явления, расстройства сна, головная боль и головокружение, причем с началом приема пищи у значительной части больных констатируются нарастание общей слабости, лабильность настроения, абдоминалгии, метеоризм. По мере расширения режима питания пищевое возбуждение, характерное для первых дней восстановительного периода, постепенно тормозится. Одновременно улучшается самочувствие больных, более спокойным и глубоким становится сон.

Разработанная для РА диета по своему химическому составу и энергетической ценности является патогенетически адекватной. В основе терапевтического эффекта лечебного питания лежит оптимальная композиция комплекса нутриентов, входящих в состав диеты, прежде всего качественная и количественная модификация жировой части рациона. Существенное значение при этом имеет не только снижение общего количества жира в диете, но и обогащение рациона ПНЖК, в том числе семейства w3, обладающими противовоспалительными свойствами. 

Предыдыщая страница  |  Следующая страница