Мануальная терапия РА

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Мануальная терапия относится к одному из наиболее древних методов консервативного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата. Это специфический комплекс различных ручных методов и техник, система приемов, направленных на нормализацию биомеханических функциональных нарушений и устранение связанных с ними болевых и мышечно-тонических симптомов, суставных блокад, гипермобильности, регионарного постурального дисбаланса мышц, неоптимального двигательного стереотипа, улучшение кровообращения и трофики артикулярных тканей, а также функций других систем организма. При мануальной терапии оперируют понятием специфический клинический синдром, под которым подразумевают комплекс обратимых биомеханических нарушений, обусловленных изменением (смещением) взаиморасположения составляющих сустав структур (дисков, минескоидов и пр.), а также мышечным спазмом, что проявляется функциональным блоком, гипермобильностью, дисбалансом мышц, неправильным (неоптимальным) двигательным стереотипом.

Считается, что функциональный блок носит обратимый рефлекторный характер нарушений, которые могут в результате мануального воздействия уменьшиться или исчезнуть. В мануальной терапии особое внимание уделяется локальной гипермобильности (повышенной подвижности суставно-связочного аппарата), обусловленной компенсаторной реакцией в ответ на возникновение функционального блока в рядом лежащих сегментах или суставах. При длительно существующей локальной гипермобильности возможен переход ее в нестабильность («органическое», необратимое состояние).

Механизмы, лежащие в основе действия мануальной терапии, объясняются, как правило, устранением болевого синдрома вследствие ликвидации механических факторов, вызывающих компрессию нервных окончаний. Обоснование данного теоретического положения, применительно к вертеброгенной патологии, нашло отражение в теории функциональной блокады, согласно которой блокада межпозвонковых сочленений происходит рефлекторно вследствие раздражения чувствительных нервных окончаний в суставах, мышцах и связках, а также как результат сдавления нервных проводников при сужении артикулярной щели. Блокада, захватывая соседние позвоночные сегменты, вызывает каскад нейрогуморальных нарушений, при котором развиваются трофические и дегенеративные изменения прежде всего хрящевой ткани, что в итоге снижает функциональную способность суставов. Менее разработанной считается концепция лечебного эффекта мануальной терапии периферических суставов, но установлено блокирования в ЦНС ноцицептивных импульсов при искусственной активации артромеханорецепторов.

Мануальная терапия позволяет активировать механорецепторы и, как следствие, уменьшать боль, восстанавливать мышечный тонус. Эффект раздражения механорецепторов реализуется и при использовании техники постизометрической релаксации мышц в результате сближения сочленовых суставных поверхностей либо растяжения суставной капсулы и сухожилий. На определенном этапе развития РА превалирует тот или другой тип функционального блока. Поэтому при мануальной терапии возможны воздействия на пульпозное ядро с восстановлением нормальных соотношений в позвонково-двигательных сегментах, высвобождение менискоидной ткани и нормализация суставной подвижности («игры суставов»), а также воздействия на связочный аппарат, устранение либо уменьшение спазма и дисбаланса мышц. Таким образом, в механизме действия мануальной терапии нужно учитывать два основных компонента – мышечный, связанный с непосредственным влиянием на позвонково-двигательные сегменты или сустав, и рефлекторный, обеспечивающий нормализацию афферентно-эфферентных связей.

При исследовании суставов конечностей перед началом мануальной терапии учитывается их анатомо-физиологические особенности, нормальный объем и направление движений (см. главу 2). Сначала проводится поверхностная и глубокая пальпация, по результатам которой оцениваются напряжение мышц, тургор и температура кожи, наличие ревматоидных узелков. Суставы выполняют биомеханические функции и несут дополнительную нейрофизиологическую нагрузку, в связи с чем нарушения суставных функций способствуют возникновению биомеханических и нейрофизиологических эффектов. Мануальная терапия позволяет выявлять нарушения отдельных функций, а ее некоторые методики больные могут использовать самостоятельно, после предварительного обучения.

Для уточнения механизма распространения боли и целенаправленного воздействия на болевые точки при РА проводят анализ пораженных тканей, определяют вид и объем их повреждения. В зависимости от этого применяются различные формы ручного воздействия, которые можно сочетать с пассивными упражнениями для улучшения двигательной активности больного. Выделяют следующие основные методы мануального воздействия: а) массажные; б) мобилизационные; в) манипуляционные; г) постизометрическую релаксацию мышц. К ним также относятся методики, которые больной выполняет самостоятельно (аутомобилизация, аутостабилизация, восстановление нормального регионарного динамического дисбаланса мышц и оптимального двигательного стереотипа).

Приемы мануалъной терапии включают в себя разнообразные массажные техники, основное назначение которых состоит в уменьшении напряжения и болезненности мягких тканей, улучшении лимфо- и кровообращения. По сути, они носят подготовительный характер, хотя могут быть и самостоятельной лечебной процедурой. Эта техника непосредственно переходит в мобилизацию или постизометрическую релаксацию мышц. Мобилизационные приемы преследуют цель увеличения до максимально возможного объема движений конечности больного в необходимом направлении. Рекомендации относительно техники мобилизационных приемов следующие:

  • Основой проведения должно быть выполнение врачом пассивных движений в суставе, т.е. при отсутствии сопротивления мышц или самостоятельного движения конечности.
  • При выраженных болевых ощущениях используются медленные, плавные движения, а в других случаях применяют мобилизацию в более ускоренном ритме, стараясь добиться резонансной, наиболее комфортной для пациента частоты движений.
  • Сила воздействия на суставы каждый раз индивидуализируется: с одной стороны, она должна быть достаточной, чтобы отдалить артикулярные поверхности, растянуть связки и мышцы, а значит увеличить объем движений, с другой стороны, что является более важным, прилагаемая сила не должна усиливать боль.
  • Мобилизация подразумевает постепенное увеличение объема движений, поскольку функциональный блок устраняется не сразу (обычно используют 5-10 мобилизационных движений, иногда до 50-80 и если не усиливается боль, то каждое последующее движение должно быть по объему немного больше предыдущего).
  • В основном нужно использовать приемы растяжения (тракционные) и непосредственного давления.

Направление осуществляется в сторону ограничения, но при усилении артралгий или мышечного спазма – в противоположную; если мобилизационное движение проводится в других направлениях, то рекомендуется по возможности сочетать его с тракцией.

Длительность мобилизационного движения в зависимости от ритма может составлять от 2-3 до 5-10 сек.

Активная мобилизация позвонковых суставов заключается в выполнении больным движений по направлению ограничения либо в противоположную сторону. Врач при этом фиксирует сегменты, расположенные ниже функционального блока. Манипуляционные приемы мануальной терапии характеризуются быстрым, резким движением малой амплитуды, целью которых является устранение функционального блока, возвращение утраченной функции позвонково-двигательному сегменту или суставу, нормализация «игры суставов». Для их эффективного выполнения необходимо соблюдение следующих условий:

  • больной должен быть максимально расслаблен и перед проведением каждого приема необходима хорошая, безболезненная фиксация, позволяющая выполнять процедуру с минимальным риском;
  • должны использоваться толчковое давление, тракционный толчок, удар и их различные комбинации;
  • скорость движения должна составлять десятые доли секунды;
  • сила воздействия должна быть достаточной, чтобы устранить функциональный блок, но, как правило, не превышать 3-5 кг;
  • амплитуда движения должна быть очень мала в промежутке между максимальным объемом движений в данном суставе (физиологическим барьером) и его анатомическими границами (анатомическим барьером);
  • манипуляционный прием должен быть однократным, но может быть повторен на том же сегменте и в том же направлении, хотя не ранее, чем через 5-7 дней;
  • направление приема должно совпадать с направлением мобилизационных движений и быть безболезненной процедурой.

Процедуры во время мануальной терапии болезней суставов осуществляют в такой последовательности: 1) общая и регионарная релаксация; 2) мобилизация; 3) манипуляция. Релаксация обеспечивает возможность проведения мероприятий, направленных непосредственно на устранение функциональных суставных блокад. Ее выполняют для расслабления спазмированной мускулатуры посредством точечного, сегментарного или классического массажа. Мышечная система при РА, адаптируясь к условиям деятельности организма, сопровождается нарушениями тонусно-силовых взаимоотношений между отдельными группами мышц (укорочением и расслаблением). Мобилизация направлена на восстановление нормального объема движений в суставах за счет ликвидации функциональных блокад или контрактуры мышц с помощью неоднократно повторяемых разнообразных ритмических приемов пассивных перемещений конечностей. Ее проводят в виде тракций с различной степенью нагрузки – от минимальной до сверхрастяжения или сжатия связок, сухожилий и суставных капсул. Мобилизация пассивными движениями заключается в воспроизведении повторяющихся упражнений в сторону ограничения подвижности с постоянным увеличением объема движений, а мобилизация давлением проводится путем воздействия на заинтересованные структуры подушечками пальцев, гороховидной костью либо гипотенором. Манипуляция воспроизводится в виде короткого и быстрого толчка, направленного на моментальное устранение функционального блока, и выполняется в двух вариантах: воздействием на какой-либо конкретный сустав в определенном направлении или на несколько суставов одновременно. Необходимо соблюдение таких же условий, как и во время мобилизации, однако в отличие от последней манипуляцию выполняют однократно, внезапно, с малой амплитудой движения.

Для мобилизации заблокированных суставов распространение получил метод постизометрической релаксации. Методика заключается в расслаблении мышц путем пассивного их растяжения (выполнение работы в изометрическом режиме на протяжении 10 сек). Цикл манипуляций имеет две фазы: изометрической нагрузки и пассивного растяжения мышцы (повторяют 6-7 раз до релаксации спазмированной мышцы и возможно большего восстановления объема движения в блокированном суставе). Постизометрическую релаксацию может выполнять медицинский работник или сам больной. Имеется вариант изометрической нагрузки, именуемый аутомобилизацией при гравитационном отягощении, которое создается за счет массы конечностей больного. Методика постизометрической релаксации оказывает целенаправленное воздействие на различные группы мышц, позволяет устранить регионарный постуральный мышечный дисбаланс и нормализовать двигательный стереотип. Постизометрическая релаксация мышц может использоваться как самостоятельная лечебная процедура, так и в сочетании с другими методами мануальной терапии (мобилизацией, массажем и пр.). Сущность классической постизометрической релаксации состоит в пассивном растяжении мышцы после ее статического напряжения в течение 7-9 сек, что позволяет добиться значительного мышечного расслабления.

Общая постизометрическая релаксация характеризуется двумя фазами:

è 1. Фаза активного напряжения.

1.1. Врач фиксирует определенные части тела больного, после чего пациент, напрягая соответствующие мышцы, старается преодолеть сопротивление и воспроизвести заданное движение; тем самым создается изометрическое (статическое) мышечное напряжение.

1.2. Сила напряжения мышц составляет 50-60% от максимально возможной, но безболезненной; в противном случае больной должен уменьшить силу мышечных сокращений до исчезновения болевого синдрома.

1.3. Больной пытается осуществить движение в направлении, противоположном тому, которое вызывает ограничение и болезненность, т.е. в здоровую или менее болезненную сторону.

1.4. Длительность процедуры обычно составляет 7-9 сек, но при необходимости продолжительность ее сокращается до 3-5 сек.

è 2. Фаза пассивного растяжения.

2.1. Врач просит больного полностью расслабить мышцы.

2.2. Направление пассивного растяжения обычно совпадает с направлением ограничения движения или боли.

2.3. Пассивное растяжение проводят без усилия в течение 7-14 сек, до появления ощущения напряжения мышц и препятствия движению.

2.4. Пассивное растяжение выполняют очень медленно и плавно.

Фазы статического напряжения и пассивного растяжения обычно повторяют 5-7 раз до наступления анализирующего эффекта и максимальной релаксации соответствующих групп мышц. Движения позвоночника включают вращение, сгибание, разгибание, вытяжение. Мобилизация проводится 2-3 раза в день. Заключительным этапом манипуляции считается применение тех же приемов, однако в быстром, форсированном темпе, сочетая непосредственное воздействие на пораженном уровне позвонка с фиксацией соседних двигательных сегментов.

Мануальная терапия противопоказана пациентам при выраженной активности патологического процесса у больных РА, узком позвоночном канале, сопутствующих злокачественных новообразованиях и заболеваниях системы крови, у лиц старческого возраста. Иногда мануальная терапия может носить травмирующий характер, если она используется по показаниям, но недостаточно подготовленными специалистами. 

Предыдыщая страница  |  Следующая страница