Лечение ОП при РА

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Основными задачами в лечении больных с остеодефицитом на фоне РА считаются улучшение качества их жизни и профилактика переломов. Программа борьбы с ОП в развитых европейских странах позволила улучшить эпидемиологическую ситуацию. Патогенетическое лечение поражений костной ткани включает в себя препараты, стимулирующие костеобразование (анаболические стероиды, пептид (1-34) ПГ, PgЕ2, соматотропный гормон), угнетающие резорбцию кости (Са, витамин D и его активные метаболиты, тиазидовые диуретики, КТ (миокальцик), бисфосфонаты, анаболические стероиды, эстрогены, прогестины), средства двойного действия (ранелат Sr), антагонисты интегрина, ингибиторы протонного насоса, амилин.

Эффективность ранелата Sr (бивалоса) доказана при ОП, что подтверждается динамическими исследованиями МПК. В случаях ОП позвоночника хорошие результаты достигаются у 40% больных. Лечение остеодефицитных больных бивалосом повышает МПК, усиливает процессы остеобластогенеза, уменьшает содержание в организме ОК и активности ЩФ, но концентрация коллагена типа 1 остается прежней. Потенцируют эффекты бивалоса при ОП препараты Са. Накопление Sr в костях в процессе приема бивалоса отмечается только у молодых людей. На фоне такого лечения превалирует частота профилактики позвонковых остеопоротичных переломов над частотой переломов костей конечностей. Среди многообразия фармакологических эффектов у женщин с ОП подчерркивается влияние бивалоса на коллаген типа 2 суставного хряща.

Уникальность ранелата Sr состоит в его способности регенерировать костную ткань, что существенно улучшает последствия лечения ОП и предупреждает остеопоротические переломы при РА. Препарат бивалос индуцирует синтез новой костной ткани путем стимуляции репликации преостеобластов (предшественников остеобластов) благодаря его действию на кальцийчувствительные рецепторы, предупреждает разрушение костной ткани остеокластами, уменьшает дифференцировку преостеокластов в зрелые остеокласты, что ведет к снижению активности последних (угнетение резорбции). Невзирая на отчетливую эффективность лечения больных ОП бивалосом, у препарата выявляется немалая частота побочных действий.

Бисфосфонаты (алендронат, золедронат, ибандронат, памидронат, резидронат, тилудронат, этидронат) являются активными стабильными аналогами пирофосфата, которые подавляют остеокластическую резорбцию, снижают интенсивность обмена костной ткани и считаются средствами первой линии в лечении остеодефицита при суставной патологии, обладая иммунокорригирующим, противоцитокиновым, антиостеопротегериновым и гиполипидемическим действием, восстанавливая метаболизм остеобластов. Потенцирующим эффектом в отношении бисфосфонатов обладают препараты Са и витамин D. У мужчин профилактика остеопоротичных переломов достигается в 70% случаев в плане позвоночника и в 60% по отношению к костям конечностей. Эта группа препаратов наиболее эффективна в 5-летний период повышенного обмена костной ткани. В последнее время с целью улучшения состояния субхондральной кости бисфосфонаты используют у больных ОА даже без отчетливого ОП.

Применение алендроната течение 24 месяцев у мужчин с Т-критерием £-2 области шейки бедра и наличием низкотравматичных переломов приводит к увеличению МПК в поясничном отделе позвоночника на 7% по равнению с 2% в группе больных, получавших только Са и витамин D. Применение алендроната позволяет снизить риск переломов позвонков, определяемых при рентгеноморфометрии позвоночника. Эффективность терапии алендронатом не зависит от уровня половых гормонов в организме больных. Независимо от пола алендронат эффективен для профилактики и лечения глюкокортикоидного ОП у больных РА как в отношении увеличения МПК, так и снижения риска переломов. Положительные эффекты лечения в течение 12 месяцев на МПК достоверны в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра. В группе алендроната новые переломы позвонков за период наблюдения возникают вдвое реже, чем в группе плацебо. В последующем наблюдении продемонстрирована эффективность терапии алендронатом в течение второго года, доказано значительное уменьшение числа новых переломов позвонков в группе алендроната (1%) по сравнению с группой плацебо (7%). При приеме пероральных бисфосфонатов особое внимание обращается на нежелательные явления, связанные с поражением желудочно-кишечного тракта. Частота эзофагита, эрозий, геморрагий, рефлюксов, гастритов, пептических язв и пр. в группах, получавших различные дозы алендроната, сходная, а повышение однократно принятой дозы в 7 раз не увеличивает риск развития побочных действий.

Пероральные бисфосфонаты принимают натощак сразу после подъема с постели, запивая таблетку стаканом воды, а после приема препарата следует находиться в вертикальном положении (сидя или стоя) в течение как минимум 30 минут. Бисфосфонаты могут вызывать головную боль, боли в мышцах и костях, снижение уровня Са и Р в сыворотке крови, сыпь на коже. Соблюдение рекомендаций по приему препарата значительно снижает риск возникновения желудочно-кишечных осложнений. Противопоказаниями к назначению бисфосфонатов являются детский возраст, гиперчувствительность к препарату, стриктура и ахалазия пищевода, почечная недостаточность (величина клубочковой фильтрации менее 35 мл/мин), гипокальциемия, беременность и грудное вскармливание. Во время лечения назначаются препараты Са в дозе 500-1000 мг/сут и витамин D по 400-800 МЕ/сут, однако их не рекомендуется принимать одновременно, поскольку препараты Са снижают процессы всасывания в желудочно-кишечном тракте. НПВП усиливают гастротоксичность бисфосфонатов. В клинической практике применяется алендроната Na тригидрат (осталон) по 70 мг 1 раз в неделю и 10 мг/сут. Из побочных действий наблюдаются потеря аппетита, диспептические расстройства, метеоризм, дискомфорт в животе и абдоминалгии.

К медикаментозным комплексам, которые нормализуют содержание в организме Са, снижают костную резорбцию, интенсифицируют процессы образования кости и обладают хондромодифицирующим действием относятся кальцемин и кальцемин адванс, содержащие холекальциферол, В, Cu, Mn и Zn. Обсуждаются перспективы в лечении ОП КТ, моноклональными человеческими антителами к активаторам рецепторов ядерного фактора kB, ингибиторами активности катепсина-К, ралоксифеном, глукагонподобным пептидом-2, гормоном паращитовидной железы преотактом, человеческим рекомбинантным пептидом этой железы терипаратидом и другими антирезорбтивными и анаболическими препаратами. Отмечается эффективность и безопасность использования КТ в лечении больных РА с ОП, положительное хондромодифицирующее действие препарата. Используется для лечения остеодефицитных состояний витамин D3. Глюкагонподобный пептид-1 весьма полезен в комплексной терапии больных ОП на фоне сахарного диабета. Для мужчин, страдающих ОП на фоне РА, целесообразно подключение к лечению ПГ и a-токоферола (витамина Е). Обоснование и целесообразность применения эстрогенов у женщин с ОП в постменопаузальном периоде не доказано. Протекторным действием в отношении остеодефицита обладают препараты Li, антиконвульсанты, витамин К и нитраты, а длительный прием ГКГ, гепарина, L-тироксина, амиодарона и петлевых диуретиков увеличивает риск остеопорозных переломов костей.

Неблагоприятным патологическим эффектам ГКГ у больных РА в костях противодействует биологически активная форма витамина D – кальцитриол (D-гормон, aD3-тева), проявляющий еще иммуномодулирующие свойства. Кальцитриол обладает болезньмодифицирующим влиянием при моделировании РА у экспериментальных животных, а к пролекарствам D-гормона относится альфакальцидол, который эффективен при лечении гормониндуцированного ОП в клинической практике. В отличие от него обычный витамин D используется в качестве дополнительного средства терапии ОП на фоне таких препаратов, как бисфосфонаты. К сожалению, лечение альфакальцидолом может приводить к большей частоте развития побочных эффектов, чем витамин D (к примеру, гиперкальциурия и гиперкальциемия). Альфакальцидол назначается длительно по 1 мкг/сут, обычно в сочетании с Са (500 мг/сут). При ОП этот препарат комбинируют с бисфосфонатами и селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов (ралоксифен). Благодаря множеству положительных эффектов в костях, мышцах и иммунной системе, отличной переносимости, безопасности при длительном лечении и простому способу применения альфакальцидол считается терапевтической альтернативой у больных ОП, индуцированным приемом ГКГ. 

Предыдыщая страница  |  Следующая страница