Эфферентные методы лечения РА

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Среди эфферентных методов лечения РА используют гемосорбцию, энтеросорбцию и плазмаферез. Гемосорбция – метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсичных продуктов и регуляцию гемостаза путем контакта крови с сорбентом вне организма. В процессе сорбции задействуются два компонента – адсорбент, т.е. поглощающее вещество, и адсорбтив (адсорбат) – поглощаемое вещество. Детоксикационный эффект при РА в результате гемосорбции достигается путем удаления непосредственно из кровеносного русла протеинсвязанных и жирорастворимых субстанций, но токсины, фиксированные в органах и тканях, при гемосорбции удалить невозможно. Опосредованный эффект обусловлен улучшением кровоснабжения и микроциркуляция в органах и тканях организма.

Механизм сорбции токсичных веществ и других метаболитов из крови остается малоизученным, поскольку происходит в многокомпонентной среде с постоянно меняющимся составом. При адсорбции из любого раствора поверхность гранул адсорбента полностью покрывается молекулами адсорбированных веществ, поэтому заполнение поверхности должно быть равно 1. Дополнительная адсорбция вещества из крови ведет к десорбции других компонентов по принципу взаимного вытеснения их и переориентации. Для гемосорбции у больных артритами используются сорбенты двух классов: неселективные, поглощающие из крови несколько веществ, и селективные, извлекающие вещества определенной структуры. К первой группе относятся активированные угли, на поверхности которых собираются индолы, скатолы, гуанидиновые основания, билирубин, органические кислоты и т.п. К селективным сорбентам относятся ионообменные смолы, способные удалять из организма токсичные МЭ, провоспалительные белки, атерогенные липиды, протеолитические ферменты.

Принцип метода гемосорбции заключается в следующем. Кровь в количестве 1-2 объемов циркулирующей крови (обычно 6-9 литров) с помощью насоса пропускают через колонку, содержащую сорбент (активированный уголь, смолы и другие синтетические вещества). На сорбенте происходит связывание токсинов (так называемая «очистка крови»). В различных тканях концентрация этих веществ снижается вдвое обычно через 12-24 часа после процедуры. Именно в этот период проводится вторая гемоперфузия (одну процедуру проводить нецелесообразно, так как токсичные вещества быстро восстанавливают свою концентрацию). Некоторым пациентам требуется до 5-6 сеансов гемосорбции, чтобы достичь соответствующего клинического эффекта.

Энтеросорбция или гастроинтестинальная сорбция – вид детоксикации, при котором сорбенты вводятся перорально в пищеварительный канал, где проходя через различные его отделы, адсорбируют токсичные вещества и метаболиты различной природы. Углеродные энтеросорбенты по своим механическим свойствам близки к пищеварительным волокнам. При энтеросорбции количество плотных неперевариваемых компонентов в кишечном содержимом увеличивается, что оказывает положительное влияние на моторику и многие другие стороны функциональной активности желудочно-кишечного тракта. Иатрогенная стеаторея, наблюдаемая у больных РА при приеме высоких доз энтеросорбентов, приводит к существенной модификации диеты, изменению объема физико-механических характеристик стула и ускоренному удалению из кишечника некоторых веществ, особенно если они представлены в виде высокодисперсных частиц. Одной из причин стеатореи при приеме сорбента является поглощение компонентов желчи, ответственных за эмульгирование липидов в тонком кишечнике. С другой стороны, захват и перенос активированным углем желчных кислот рассматривается как один из механизмов нейтрализации избытка эндотоксина в толстом кишечнике.

У больных РА внимание привлекает модификация пищеварительных процессов, связанная с иммобилизацией на поверхности волокнистых активированных углей пищеварительных ферментов (амилазы, липазы, трипсина), происходящей без существенного нарушения энзиматической активности последних. Эндогенные и экзогенные энзимы, иммобилизированные на углеродной матрице, рассматриваются как дополнительные центры пищеварения в кишечнике, повышающие качество этого процесса и поддерживающие пищеварительные функции в случае их критической утраты («искусственный кишечник»). Более полный гидролиз белков, позволяет рассчитывать на снижение антигенного давления via intestinum, т.е. на разгрузку локальных иммунокомпетентных структур, подобную той, которая наблюдается при лечебном голодании, но в отличие от него, не связанного с нарушением энергетического и пластического баланса организма. Указанный механизм объясняет высокую эффективность использования энтеросорбции с целью системной иммунокоррекции при всех вариантах артритов.

Судя по чрезвычайно высокой сорбционной емкости и поглотительной способности энтеросорбент БС-П является наиболее эффективным. Таблетки весом 450 мг состоят из углеродных волокон АУТ-М диаметром 8 мкм и длиной 20-150 мкм. В качестве связующего в болюсах используется дистиллированная вода, что позволяет полностью сохранить поглотительные свойства сорбента, улучшить его кинетические характеристики и обеспечить высокую комфортность перорального приема препарата. Суточная доза энтеросорбента для взрослых колеблется в среднем от 6 до 12 болюсов (3000-6000 мг). Сорбент назначается в равных дозах 2-3 раза в день за 1,5-2 часа до или после еды и перорального приема других лекарственных препаратов.

Плазмаферез – экстракорпоральный метод лечения РА, основанный на быстром удалении из крови различных вредных веществ. Современная аппаратура позволяет проводить лечебный сеанс плазмафереза в условиях поликлиники в течение полутора-двух часов. При плазмаферезе производится удаление определенного количества крови из кровотока, разделение ее на фракции (компоненты), изъятие (греч. – «аферезис») и возвращение клеточных компонентов в кровяное русло. Для предупреждения возможных волемических расстройств одновременно с удалением плазмы проводится восполнение дефицита объема циркулирующей плазмы замещающими растворами. Способ замещения, объем и состав растворов, последовательность их введения выбирают в зависимости от нозологической формы заболевания, количества удаляемой плазмы, состояния пациента и других факторов.

После сеанса плазмафереза наблюдается значительное снижение концентрации патологических продуктов, однако уже через несколько часов содержание их в крови приближается к исходному уровню. Это говорит о том, что в сосудистое русло поступили вещества, находившиеся до того в клетках. Последующие сеансы плазмафереза способствуют удалению и этих веществ, что приводит к более полноценной санации всей внутренней среды, поскольку основная часть вредных продуктов находится во внесосудистых пространствах. Могут быть удалены из организма длительно находящиеся в нем ксенобиотики и патологические метаболиты. Курс лечения плазмаферезом при РА складывается из 5-7 процедур, проводимых через несколько дней, в результате которых происходит подавление активности аутоиммунного процесса, коррекция иммунного гомеостаза, снижение доз глюкокортикоидной терапии. Плазмаферез способствует удалению значительного количества ЦИК, провоспалительных эйкозаноидов и цитокинов, ММП.

Геморбция считается агрессивным эфферентным методом лечения РА, индуцирующим активную неспецифическую нейрогуморальную реакцию организма. При этом выявляется общая для всех методов закономерность: в случаях положительного клинического эффекта параметры кровообращения изменяются в сторону их нормализации, а после неэффективного лечения усугубляются исходные патологические взаимоотношения между показателями центральной и периферической гемодинамики. В отличие от здоровых людей, корреляционные связи между сердечным выбросом и периферическим кровотоком у больных РА рассматриваются как свидетельство дезинтеграции в сердечно-сосудистой системе, нарушения механизмов местной ауторегуляции регионарного кровотока. При анализе состояния микроциркуляции наиболее выраженные положительные изменения внутрисосудистого конъюнктивального индекса отмечаются после применения гемосорбции, плазмафереза, энтеросорбции с применением волокнистого углеродного сорбента ваулена и кремниево-кислородного полимера полисорба. Агрегационные свойства эритроцитов по завершению сеансов гемосорбции и плазмафереза не изменяются, независимо от достигнутого клинического результата. На фоне энтеросорбции снижаются исходно повышенные скорость и глубина агрегации эритроцитов, причем наиболее выраженные изменения этих параметров РСК регистрируются у пациентов от использования ваулена.

Позитивный клинический результат применения гемосорбции, плазмафереза и энтеросорбции вауленом и полисорбом отмечается одинаково часто, однако по воздействию на систему кровообращения эти методы существенно различаются. Наиболее выраженное улучшение микроциркуляции при минимальном напряжении механизмов доставки крови к тканям суставов при РА происходит после курса энтеросорбции с полисорбом. Применение плазмафереза также способствует значительным положительным изменениям микрогемодинамики, а в результате использования энтеросорбции с вауленом значительно увеличивается периферический кровоток. Из всех эфферентных методов лечения курс гемосорбции приводит к наименее отчетливым количественным изменениям показателей кровообращения и сосудистого тонуса, хотя происходит существенная перестройка взаимоотношений между центральным и периферическим звеньями сердечно-сосудистой системы. Разнонаправленность сдвигов величин регионарного кровотока и связей с параметрами гемодинамики в исходном состоянии больных при положительном эффекте плазмафереза и энтеросорбции свидетельствует о различиях в механизмах действия этих эфферентных методов терапии РА, что создает предпосылки для дифференцированного их назначения. 

Предыдыщая страница  |  Следующая страница