Аппликационная локальная терапия РА

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

В местной аппликационной (насуставной) терапии РА широкое распространение получили мази, кремы и гели с согревающим и отвлекающим эффектом, которые содержат НПВП (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, пироксикам и пр.), диметилсульфоксид (ДМСО, димексид), синтетические активные вещества (ментол, скипидар) и вещества, приготовленные на основе пчелиного и змеиного яда. Наиболее часто для местного применения при РА используются именно те лекарственные формы, которые содержат НПВП. Главным доказательством в пользу выбора этого варианта НПВП является очевидное преобладание преимуществ над риском возникновения нежелательных явлений. Эффект таких НПВП превосходит плацебо, а вот побочные реакции редки и ограничиваются в основном раздражением кожи. Однако до сих пор встречается некоторое скептическое отношение к локальной терапии НПВП больных РА. Обычно такой скепсис формируется тогда, когда при назначении не учитываются показания к применению аппликационного лечения, а именно, игнорируются те, при которых применение указанных форм наиболее оправдано. Важным вопросом является длительность использования локальной терапии. При РА коленных суставов у больных старше 50 лет эффективность локальной и системной терапии НПВП одинакова в течение одного года применения, но при этом побочных эффектов и связанной с этим отмены препарата меньше в группе местного лечения.

Некоторые противоревматические лекарственные средства влияют гораздо сильнее, если существует возможность направить их действие на поврежденный сустав, что позволяет достичь аппликационная техника, использующая локальное воздействие (трансдермальная терапия). В этих случаях действующее вещество медленно проникает через кожу в периартикулярный кровоток и поступает в поврежденные суставные ткани. В трансдермальной терапии используют долгит крем, основным действующим веществом которого является ибупрофен (a-параизобутилфенилпропионовая кислота). Этот НПВП ранее нашел широкое применение в артрологии в виде таблетированной формы. При локальной терапии больных долгит кремом, помимо достижения оптимальной терапевтической концентрации препарата в тканях суставов, в кровоток поступает лишь незначительное количество вещества, что позволяет минимизировать системные побочные реакции.

Наиболее высокая концентрация активного вещества имеется в геле, содержащей кетопрофен, которая достигает 2,5%, что выше, чем в других локально используемых НПВП (бензидамин, диклофенак, ибупрофен, индометацин, пироксикам, фелбинак). Показано, что кетопрофен сравним по эффективности с индометацином, превышает ибупрофен. Гель кетопрофена показывает значительное преимущество перед гелями диклофенака и пироксикама в отношении глобальной оценки терапевтического ответа, а также таких показателей, как интенсивность боли при пальпации суставов и артралгий при движениях. Основной механизм действия котепрофенового геля – угнетение простагландинового синтеза и тромбоцитарной ЦОГ в синовиальной среде суставов, что приводит к снижению интраартикулярной продукции ТхА2. Показана значительно большая потенция кетопрофена ингибировать простагландиновый синтез и брадикининовую активность в суставах, а также стабилизировать лизосомные мембраны по сравнению с индометацином, напроксеном, ибупрофеном и ацетилсалициловой кислотой. При этом кетопрофен, представляя из себя пропионовую кислоту, обладает способностью в большей степени концентрироваться в очаге воспаления, нежели в здоровых тканях.

Наличие спиртового компонента обеспечивает быстрое всасывание кетопрофен-геля и прохождение максимального количества наносимого препарата через кожный барьер. Кроме того, в состав фастум-геля (фирменное название препарата) входят вещества, обеспечивающие проведение действующей составляющей через дерму и подлежащие ткани. Компонент геля диэтаноламин позволяет достигать pH 5,2, приближающийся к таковому в коже, а масло лаванды и масло Нероли обеспечивают косметический эффект. На область более крупных суставов (коленный, плечевой) однократно наносят полоску геля длиной от 5 до 10 см. Максимальные концентрации кетопрофена в различных структурах сустава и плазме крови в процессе локального и орального применения существенно отличаются. При местном артикулярном использовании уровень НПВП выше в хрящах и менисках, а при оральном – в СЖ и синовиальной оболочке. Эти данные свидетельствуют о том, что фастум-гель проходит глубоко в ткани и может создавать там депо. Исследования in vitro демонстрируют отсутствие повреждающего эффекта кетопрофена на хрящ.

Эффективен в лечении пациентов c заболеваниями суставов ДМСО. Его действие заключается в инактивации свободных радикалов и стабилизации лизосомальных мембран. При местном использовании ДМСО проявляется его антагонистическое действие на сосудистые эффекты брадикинина, гистамина, PgЕ2, что обеспечивает противовоспалительное, противоотечное и обезболивающее действие. Кроме того, ДМСО как хороший растворитель является проводником для пенетрации в мягкие ткани других лекарственных средств. Особый интерес вызывают комбинированные препараты c ДМСО, предназначенные для местной терапии различных поражений опорно-двигательного аппарата. К таким препаратам относится долобене гель, в  состав которого входят ДМСО, гепарин (антикоагулянт прямого действия, препятствующий тромбообразованию и улучшающий местное кровообращение), а также декспантенол, который после всасывания в кожу превращается в активную пантотеновую кислоту, способствующую регенерации поврежденных тканей. Долобене гель является эффективным препаратом для локального лечения болезней суставов на фоне системного применения других медикаментозных средств, существенно повышая эффективность комплексной терапии. Долобене быстро и полностью всасывается, удобен в применении и может использоваться как на госпитальном, так и на амбулаторном этапе лечения, не сопровождается развитием побочных реакций.

Немаловажное значение в патогенезе РА имеет нарушение вязкоэластичных свойств СЖ – снижение содержания гиалуронана (линейного полисахарида из группы гликозаминогликанов) вследствие нарушения функции синовиоцитов приводит к ухудшению амортизационной функции и метаболизма хряща, нарушает гематосиновиальный барьер, что способствует развитию и поддержанию артикулярного воспаления. Препараты гиалуроновой кислоты хорошо зарекомендовали себя при лечении гонита. Доказан симптоматический эффект экзогенного гиалуронана, заключающийся в уменьшении артралгий, улучшении функции суставов и уменьшении потребности в приеме НПВП. Структурно-модифицирующий эффект препаратов гиалуроновой кислоты используется при других заболеваниях суставов. Максимальный положительный эффект от лечения препаратами гиалуроновой кислоты достигается при использовании гиалуронана средней молекулярной массы. Таким средством является остенил, представляющий стерильный 1% раствор гиалуроната натрия молекулярной массой 1200 кД для внутрисуставных инъекций.

В состав лекарственных средств с отвлекающим и раздражающим эффектом для насуставного локального использования входят многие ингредиенты. Механизм их действия основан на снижении восприятия пациентом боли вследствие стимуляции нервных окончаний, обусловленной образованием таких анальгезирующих веществ, как эндорфины и энкефалины. Хорошо известно позитивное влияние препаратов у больных с артралгиями, торакалгиями и миалгиями. У пожилых пациентов хорошие результаты достигаются от применения лекарственных средств местного действия, содержащих растительные компоненты. Для более высокой эффективности местной терапии применяется сочетание ее с фонофорезом, что способствует повышению концентрации действующего вещества в суставных тканях. При лечении РА препараты для нанесения на кожу не относятся к базисным. Предлагаются следующие клинические подходы к выбору локальной терапии у больных РА:

1) при наличии признаков экстраартикулярного воспаления (например, тендинит) препаратами выбора являются средства, содержащие ДМСО и НПВП;

2) при сочетании РА с варикозной болезнью вен нижних конечностей и трофическими нарушениями дополнительный позитивный эффект оказывают средства, улучшающие кровообращение (содержащие гепарин, экстракт конского каштана). 

Предыдыщая страница  |  Следующая страница