Глава 10. Поражение глаз (Павлюченко А.К.)

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

К одним из самых частых внесуставных (системных) проявлением РА относятся различные офтальмопатии. Иногда РА дебютирует воспалительными заболеваниями глаз еще до первых проявлений суставного синдрома. Среди всех обследованных пациентов со вторичным увеитом при воспалительных ревматических заболеваниях суставов на долю РА приходится до 20%. При РА в зависимости от локализации патологического процесса различают передний увеит (ирит, иридоциклит, циклит, кератоувеит), периферический увеит (парспланит), задний увеит (хориоретинит, эндофтальмит) и панувеит (панофтальмит). Помимо увеита, офтальмопатии у таких больных протекают в виде склерита, кератита, катаракты, глаукомы и конъюнктивита. Подчеркнем, что увеит у больных РА развивается относительно редко, тогда как анкилозирующий спондилит и псориатический артрит являются факторами риска воспаления сосудистой оболочки глаза.

Патология глаз при РА являются очень актуальной и сложной ревматологической и офтальмологической медицинской проблемой, требующей для успешного решения тесного сотрудничества специалистов разного профиля. Поражение органа зрения может быть первым признаком начинающегося РА, поэтому возникшие увеит, склерит, кератит и конъюнктивит требуют участия в лечебно-диагностическом процессе одновременно окулистов и ревматологов. Замечено, что ухудшение течения офтальмопатий при РА обратно коррелирует со степенью двигательной активности больных.

Увеит относится к частым экстраартикулярным проявлениям серонегативных по РФ воспалительных болезней периферических суставов и позвоночника, в частности, анкилозирующего спондилоартрита, псориатического, реактивного хламидийиндуцированного и ювенильного идиопатического артрита. Воспаление сосудистой оболочки глаза даже входит в критерии диагностики этих заболеваний. Нужно подчеркнуть, что каждый второй случай переднего увеита связан с воспалительными ревматическими болезнями суставов, причем треть таких больных являются носителями HLA-B27. Развитие увеита при РА существенно ухудшает качество жизни таких пациентов, что оценивается с помощью специальных опросников (VRQOL, EYE-Q, PedsQL и др.).

В целом, 4% от общего числа ревматологических больных имеют увеит, причем мужчины страдают данной патологией вдвое чаще женщин. На долю только острого негранулематозного переднего увеита приходится 91% всех случаев этой офтальмопатии. Невероятно, но имеются сведения, что увеит почти в 2000 (!) раз чаще встречается при анкилозирующем спондилите по сравнению с РА {рис. 10.1-10.9}. Такая офтальмия при «семейном» (наследственно ассоциированном) РА развивается значительно чаще, чем в случаях спорадического варианта заболевания При наследственно обусловленном РА увеит имеет гендерные особенности течения патологического процесса. Увеит, как правило, является односторонним и носит интермиттирующий характер течения, причем, в 70% случаев в дальнейшем вовлекается один и тот же глаз (у мужчин обострения офтальмопатии происходят чаще). Установлен факт связи увеита с наличием энтезопатий и миозита. В целом, такая офтальмия считается фактором риска тяжелого быстропрогрессирующего течения болезни.

 

10.1

10.2

10.3

10.4

10.5

10.6

 

Среди всех причин переднего увеита у детей, ювенильный ревматоидный (идиопатический) артрит считается основным фактором. Такая глазная патология чаще регистрируется на фоне близорукости, что связывают с предсуществующими хориокапиллярными изменениями. У 10% детей увеит осложняется слепотой, и это при том, что воспалением сосудистой оболочки глаза страдают 10-15% от числа больных (в этих случаях соотношение мальчиков к девочкам составляет как 1:3). Необходимо отметить, что тяжесть течения увеита у детей более выражена, чем при РА у взрослых людей. Вместе с тем, в 15-20% наблюдениях двусторонний увеит протекает латентно, малосимптомно, а возраст таких детей обычно меньший, по сравнению с остальными пациентами. Очень часто увеиты сопровождаются формированием катаракты, кератитов и отека зрительного нерва. Подчеркнем, что если осложнения увеитов катарактой значительно чаще наблюдается у мальчиков, то глаукомой – у девочек. Существует мнение, что развитие увеитов у больных мужского пола наблюдается в дебюте заболевания и протекает на фоне олигоартрита с возникновением синехий и изменений внутриглазного давления (повышение, понижение).

Воспалению сосудистой оболочки глаза в 42% случаев сопуствует катаракта, в 5% – глаукома – в 5%. У взрослых больных РА с трансформацией заболевания из ювенильного активный персистирующий увеит и катаракта имеют место у каждого второго больного, а глаукома – в 20% от числа пациентов с увеитом.

 

10.7

10.7

10.9

 

Как показывают эпидемиологические исследования, увеит отмечается примерно у 15% наблюдений ювенильного артрита, 70% из которых составляют девочки, а медиана возраста начала увеита составляет 5 лет (у 40-50% обследованных патология глаз констатируется в течение первого года от начала суставной патологии). Среди всех случаев увеита у детей в 10-20% случаев диагностируется ювенильній РА: в 25% - негранулематозный передний вариант заболевания, в 20% - идиопатический промежуточный, в 15% - болезнь Фогта-Койанаги-Харада. Семейный (наследственно ассоциированный) вариант ювенильного РА закономерно манифестируется в виде олигомоноартрита, но очень часто вызывает двусторонний увеит, протекающий на фоне катаракты и повышения внутриглазного давления.

По нашим данным, увеит диагностируется на разных этапах развития заболеваний у 31% больных ювенильным РА и у 14% взрослых пациентов, соответственно двусторонний – у 84% и 74% наблюдений. Как свидетельствует однофакторный дисперсионный анализ, нозологическая форма артрита оказывает достоверное влияние на распространенность увеита, но не его тяжесть, клинический вариант и форму течения. У 45% больных имеет место минимальная тяжесть течения увеита, у 33% - умеренная, у 22% - высокая. Средняя степень тяжести такой офтальмопатии при РА у детей и взрослых мало отличается между собой. Передний увеит отмечается в 61% случаев артритов, периферический – в 21%, задний и панувеит – в 9%.

По данным многофакторного дисперсионного анализа пол больных оказывает достоверное влияние на интегральные проявления увеита у больных ювенильным РА, рентгенологическая стадия заболевания – при РА у взрослых. При РА на тяжесть течения увеита влияют длительность заболевания, возраст пациентов в дебюте артрита и степень костно-деструктивных изменений в суставах, что отражает выполненный статистический анализ ANOVA. Выраженность увеита у больных ювенильным РА сопровождается ее зависимостью от индекса прогрессирования суставного синдрома на фоне связей варианта и формы офтальмопатии соответственно с полом пациентов и продолжительностью болезни. У всех мальчиков диагностируется передний вариант увеита, что по сравнению с девочками в 6 раз чаще. Нужно отметить, что ИПА мало влияет на степень тяжести и распространенность увеита при РА.

По данным однофакторного дисперсионного анализа в группе РА на выраженность увеита оказывает воздействие наличие у больных тендовагинитов, на клинический вариант такой офтальмопатии – поражение верхнечелюстных суставов и крестцовоподвздошных сочленений, на распространенность воспаления сосудистой оболочки глаза – индекс DAS. Если при двустороннем увеите параметры индекса Ричи составляют 32,7±17,59 баллов, то при одностороннем – на 72% больше. Полученные результаты неожиданны, поскольку оказалось, что большая тяжесть артикулярного синдрома обладает неким защитным механизмом в отношении двустороннего поражение глаз. Следует подчеркнуть, что во всех случаях вовлечения в процесс верхнечелюстных сочленений формируется периферический вариант увеита, а при сакроилеите – задний. Тяжесть увеита при ювенильном РА ассоциируется с воспалением пястнофаланговых, голеностопных и крестцовоподвздошных суставов, вариант глазной патологии – с артритом плечевых сочленений, форма такой воспалительной сосудистой офтальмопатии – с поражением верхнечелюстных суставов. С артритом пястнофаланговых суставов прямо коррелирует тяжесть увеита, а его задний вариант и панувеит наблюдаются только у больных без поражения голеностопных суставов.

 

10.10

10.11

10.12

 

40-50% от общего числа больных склеритами страдают воспалительными заболеваниями суставов, а такая патология глаз встречается у 5-10% от числа пациентов с РА {рис. 10.10-10.12}. Однако существуют данные литературы, что каждый четвертый-пятый больной со склеритом приходится на пациентов с РА. Такая грозная офтальмопатия наблюдается у больных ревматологического профиля в соотношении «подагра - болезнь Бехчета - болезнь Крона - системная красная волчанка - РА» как 1:1:1:2:9. Замечено, что при РА склеритом страдают преимущественно женщины более старших возрастных групп. Целесообразно отметить, что у больных РА описаны случаи развития склерита туберкулезной этиологии. При РА склерит и кератит относятся к самыми частым вариантам офтальмий. Считается, что склерит и кератит обладают определенными дифференциально-диагностическими признаками для РА, а для анкилозирующего спондилоартрита – увеит.

Нами склерит диагностирован у 9% от числа взрослых больных РА и 7% детей, а среди пациентов с офтальмопатией – соответственно в 44% и 17% наблюдений. При Двусторонний процесс констатирован в 42% случаев больных РА и 18% ювенильным РА. Умеренная и высокая степень тяжести склерита соответственно констатируются у 7% и 5% от числа лиц с такой офтальмопатией, причем, исключительно при РА (соответственно у 25% и 17%). У пациентов, страдающих РА склерит преимущественно носит диффузный характер, редко – узелковый. Возраст пациентов с РА оказывает воздействие на характер течения данной офтальмопатии, который зависит от возраста в дебюте болезни, а при ювенильном РА, кроме того, от степени активности патологического процесса. Как свидетельствует однофакторный дисперсионный анализ, возраст больных РА влияет на выраженность склерита. Результаты выполненного ANOVA демонстрируют зависимость тяжести склерита от наличия экстраартикулярных (системных) проявлений и серопозитивности по РФ и АЦЦП РА. Распространенность такой офтальмопатии не связана со степенью активности заболевания. Тяжесть течения склерита прямо связана с темпами прогрессирования РА. На тяжесть этой офтальмопатии влияют поражение легких, а на вариант этой патологии глаз – индексы DAS и Лансбури. У детей с ювенильным РА выраженность склерита зависит от наличия лимфаденопатии и серозитов. Среди рентгеносонографических признаков поражения суставов на тяжесть склерита существенно воздействуют выраженность субхондрального склероза, остеоузур и остеокистоза, причем, последний принимает такое же участие при РА у взрослых пациентов.

 

10.13

10.14

10.15

 

Существует мнение, что у больных РА поражение глаз в основном обусловлено формированием не увеитов, а кератитов {рис. 10.13-10.15} вследствие возникновения латентно протекающего синдрома Шегрена, хотя данная патология глаз относительно часто наблюдаться и без «сухого синдрома». Склерит и язвенный кератит выявляются соответственно у 2-3% больных РА, причем синдром Шегрена имеет место в 10-15% наблюдений. Описывается при РА формирование морфологически доказанных конъюнктивальных ревматоидных узелков. Имеются данные, что у больных РА кератит превалирует по частоте над склеритом. Для диагностики кератитов у такой категории больных с успехом применяется окраска глазной поверхности бенгальским розовым. Следует отметить, что склерозирующий ревматоидный кератит является прерогативой исключительно женщин, тогда как васкулит сетчатой оболочки – мужчин. На наш взгляд очень важный факт, что у ¼ от числа больных с РА такая патология глаз формируется уже в дебюте заболевания.

По данным дисперсионного анализа на тяжесть кератита у взрослых больных РА оказывают воздействие поражение грудиноключичных и ключичноакромиальных сочленений, наличие дигитального артериита, миозита и периферической полинейропатии, при ювенильном РА – выраженность суставного синдрома, оцененная по DAS. На характер повреждений роговой оболочки глаза при РА влияет {рис. 10.16} наличие системного ОП, асептических некрозов костей и внутрисуставных хондромных тел, при ювенильном артрите – только асептических остеонекрозов.

 

Рис. 10.16. Достоверность влияния отдельных рентгеносонографических признаков РА на тяжесть течения кератита.

1 – эпифизарный ОП, 2 – системный ОП, 3 – субхондральный склероз, 4 – остеокистоз, 5 – остеоузурация, 6 – подвывихи суставов, 7 – лигаментоз, 8 – асептический некроз, 9 – артрокальцинаты, 10 – изменения рогов менисков, 11 – кисты Бейкера, 12 – тела Пеллагри-Штайди, 13 – хондромные тела, 14 – тела Гоффа.

 

Нужно отметить, что конъюнктивит наблюдается у 33-40% больных детей с РА. У взрослых больных РА {рис. 10.17-10.19} возникновение конъюнктивита происходит, как правило, вследствие применения метотрексата. В свою очередь, данный иммунодепрессант цитотоксического действия на фоне НПВП и сульфасалазина используется с хорошим эффектом именно у больных с конъюнктивитом на фоне ювенильного РА.

 

10.17

10.18

10.19

 

Нами конъюнктивит диагностирован соответственно у 12% и 29% от общего числа больных ювенильным РА и больных с офтальмопатиями, при РА взрослых – соответственно у 2% и 7%. По данным однофакторного дисперсионного анализа на развитие и тяжесть конъюнктивита оказывают влияние степень активности РА. У детей тяжесть течения конъюнктивита с отдельными клиническими признаками заболевания не связана, а у взрослых пациентов, страдающих РА, наблюдаются прямые корреляционные связи степени выраженности офтальмии с параметрами DAS. Характер конъюнктивита при ювенильном артрите связан с тяжестью коксита, а при РА – с наличием системного ОП {рис. 10.20}. 

Предыдыщая страница  |  Следующая страница

Другие страницы

Страница 2 Страница 3 Страница 4 Страница 5 Литература